Unidad de Arritmias y Estimulación Cardíaca

Intervención de Enfermería

Patricia Isabel Molina Ondotegui*

*Enfermera servicio de electrofisiología
Fundación Santa Fe de Bogotá [email protected]

Se dice que la electrofisiología nace a partir del siglo XX cuando Willem Einthoven, catedrático de fisiología de la Universidad de Leinden, presentó su electrocardiógrafo de cuerda (1901).(1) Sin embargo, los estudios de la irritabilidad de los tejidos animales se remonta a la rana renoscópica de Galvani y tras la construcción en 1811 del primer galvanómetro, un instrumento capaz de detectar y medir la corriente, y su perfeccionamiento por Leopoldo Nobili (1784 –1835), fue posible probar la existencia de corriente eléctrica en los músculos de las ranas, aunque sólo tras los experimentos de Carlo Matteucci, Kolliker y Muller, se establece la existencia de dicha corriente.(2) Es de esta forma como el hombre, en busca del conocimiento, ha encontrado la manera de diagnosticar las anormalidades del impulso eléctrico ofreciendo la posibilidad de diversos tratamientos para las múltiples alteraciones eléctricas.

Según Hoffman y Rossen los mecanismos de las arritmias pueden clasificarse en tres categorías:3,4

• Anormalidades en la formación del impulso, como en el ritmo de escape nodal en donde el impulso se origina en el nodo AV.
• Anormalidades en la conducción del impulso, como en los bloqueos intracardíacos.
• Combinación de los dos anteriores: la parasistolia que, aunque difícil de diagnosticar, se presenta cuando un marcapaso opera de forma simultánea e independiente con el ritmo de base, habitualmente sinusal.

En resumen un mecanismo puede originar una arritmia y otro ser el responsable de su perpetuación.

Para obtener la causa de la arritmia es necesario una cuidadosa anamnesis y examen físico que permita la selección adecuada de los métodos diagnósticos y de exploración. La valoración de los pacientes con arritmias comienza en la consulta de electrofisiología y con estudios tan sencillos y no invasivos como el electrocardiograma (ECG) que ayuda en la identificación del ritmo de base del paciente, trastornos de la conducción y tipo de arritmia.

La electrocardiografía ambulatoria continua (Holter) o la intermitente (monitor de eventos). Con el Holter se obtiene la presencia o no de arritmias en un lapso de tiempo, entre 24 a 48 horas, o la presencia de fenómenos paroxísticos arrítmicos o la concordancia entre los síntomas del paciente y las modificaciones del ritmo, con la desventaja de los malos registros por técnica inadecuada o la periodicidad de la arritmia. El monitor de eventos, externo o implantado, resuelve esta última limitante especialmente cuando el fenómeno arrítmico es muy esporádico, gracias a que es llevado por el paciente por períodos prolongados de tiempo.(3,5)

El electrocardiograma de señal promediada es en la actualidad el método más común para determinar el riesgo de desarrollar arritmias ventriculares graves o muerte súbita. Para pacientes con sospecha de síncope vasodepresor o vasovagal, está indicada la prueba de mesa basculante la cual evalúa los mecanismos fisiológicos que intervienen en el control de la frecuencia y tensión arterial. De este mismo examen hace parte el masaje de seno carotídeo, con el cual se diagnostica la hipersensibilidad del seno carotídeo.

El estudio electrofisiológico (EEF) encabeza la lista de los métodos invasivos. Encamina la evaluación del mecanismo de las arritmias, pronóstico y tratamiento. Se realiza con el registro de la actividad cardiaca introduciendo electrocatéteres en las venas o arterias siendo la vena femoral la más utilizada. Mide los intervalos de conducción a través de la estimulación auricular y ventricular para evaluar la función de cada una de estas cavidades. Requiere anestesia local y sedación.(5)

El tratamiento de las diferentes arritmias va desde las maniobras vagales, pasando por la farmacoterapia hasta el implante de un marcapaso o cardiodesfibrilador, o la ablación con radiofrecuencia cuando se identifica un foco ectópico.

Intervención de Enfermería

La intervención de enfermería se basa en los principios de la práctica profesional de enfermería, Integralidad, individualidad, dialogicidad, calidad y continuidad;(6) para lo cual se tienen en cuenta los siguientes pasos: diagnóstico, educación y apoyo.

1. Diagnóstico

La remisión a la unidad de electrofisiología desencadena en el paciente sentimientos de miedo e incertidumbre, razón por la cual el equipo interdisciplinario de la Unidad debe estar preparado para responder inquietudes y generarle tranquilidad y confianza.

La enfermera explica en forma clara y sencilla el procedimiento que le va a realizar y el equipo de salud que lo va a atender. Brinda comodidad y privacidad necesarias y procede a tomar el electrocardiograma de doce derivaciones. El paciente puede sentir invasión y perturbación de su intimidad por lo que es deber de la enfermera someterlo al mínimo de exposición física. Por otra parte su imagen corporal se puede ver alterada, como ocurre en el caso de los implantes de marcapasos, cardiodesfibriladores o en las pacientes con hematomas extensos en las piernas producidos por procedimientos como el estudio electrofisiológico y ablación. Una explicación amplia antes del procedimiento podrá disminuir esta sensación.(7,8)

Pacientes que luego de ser diagnosticados o intervenidos, postimplantación de marcapasos o cardiodesfibriladores, presentan dependencia de su familia, amigos o incluso del equipo de salud. El médico y la enfermera deben ofrecer al paciente y familia las herramientas, que les ayude a enfrentar la realidad y adaptar su nueva situación de salud.(9)

2. Educación

La comunicación es la principal herramienta de la enfermera. Tiene a su cargo la educación al paciente y su familia; a través de charlas, conferencias, y videos ayuda a resolver dudas, reduce o elimina la ansiedad.

En la unidad de arritmias y estimulación cardiaca de la Fundación Santa Fe de Bogotá la enfermera tiene contacto con el paciente desde el momento de la consulta y su meta es asistir al paciente y su familia en los pasos por seguir para el diagnóstico de su enfermedad y los posibles tratamientos. Los componentes de esta meta incluyen la promoción y la adaptación positiva que contribuyan a mejorar su calidad de vida, a través de un plan de enfermería diseñado antes, durante y después del procedimiento. La enfermera debe valorar comportamientos y respuestas del paciente, hacer un diagnóstico de enfermería y una intervención tendiente a estimular una óptima adaptación. La entrevista, la observación, la interpretación de datos de la historia clínica y la experiencia de la enfermera le permitirán evaluar al paciente y detectar procesos de mala adaptación al procedimiento al que será sometido.

El conocimiento es la base de la educación, la oportunidad puede presentarse en la consulta donde se podrá exponer claramente la necesidad del procedimiento, riesgos y beneficios y cuidados posteriores. La información de la enfermera siempre debe ser soportada por la decisión del médico y la aceptación del paciente.(8,9)

En el caso de procedimientos como implantes y EEF la educación debe incluir conocimiento del sistema de conducción, origen de la arritmia, proceso de la enfermedad y anticipar el beneficio de la intervención, esto prepara al paciente y genera confianza.

Para pacientes de fuera de la ciudad, la información entregada telefónicamente, será corta, sencilla y responder en pocos minutos las preguntas e inquietudes del paciente.

La información debe incluir aspectos posteriores a la hospitalización: conducción de automóvil, deporte, trabajo, incapacidad, interferencias electromagnéticas con el dispositivo implantado, etc.(10)

Los riesgos son advertidos inicialmente por el médico quien es además el responsable de hacer firmar el consentimiento informado al paciente. La enfermera verificará su diligenciamiento antes del inicio del procedimiento. Se informa al paciente que antes de un EEF o ablación debe suspender los medicamentos antiarrítmicos, situación que puede producirle ansiedad, por lo que se darán las recomendaciones para el manejo de la arritmia, si ésta se presenta. Verificar que el paciente comprendió las instrucciones suministradas. La ansiedad ante el procedimiento puede hacer difícil su entendimiento, por lo que se deben entregar por escrito. (Anexo 1)

3. Apoyo

En general, los pacientes se encuentran en varios contextos: diferentes niveles de educación, hospitalizaciones previas, recuerdos desagradables de procedimientos similares, otras enfermedades asociadas, creencias religiosas y culturales. Los cuidados durante el procedimiento comienzan desde el ingreso del paciente donde es recibido por el personal de enfermería quienes se presentan al paciente el día anterior. Se acompaña al baño, se informa sobre la hora de inicio del procedimiento, duración y pasos que se siguen dentro de la sala.

La tranquilidad y manejo del medio ambiente de la sala de procedimiento, así como el contacto físico, sostenerle una mano, por ejemplo, darán seguridad al paciente y aliviará su ansiedad. El manejo del entorno incluye los sistemas de monitorización, donde una explicación acerca del funcionamiento y la reducción al mínimo de sus alarmas audibles, así como la temperatura, la rotación de dedo del pulso oxímetro, y la presión del monitor de presión arterial, brindarán comodidad al paciente.

Estudio Electrofisiológico

El estudio electrofisiológico intra cardíaco es el procedimiento utilizado para la evaluación de pacientes con arritmias cardíacas la cual aporta información para el tratamiento del paciente.

Preparación del paciente para estudio electrofisiológico (11)

• Explicación del procedimiento al paciente
• Verificación del consentimiento informado
• Resultados de cuadro hemático, hemoclasificación y especialmente PT, INR y PTT. Según la condición clínica del paciente electrolitos y pruebas de función renal
• Electrocardiograma de 12 derivaciones reciente
• Ayuno de por lo menos 4 horas
• Retiro de joyas y prótesis, uñas sin maquillaje
• Suspensión de medicamentos antiarrítmicos 48 horas antes del estudio
• Baño completo, poner bata, polainas y gorro al paciente
• Rasurado en la zona inguinal derecha e izquierda
• Canalización del miembro superior izquierdo, a menos que haya indicación diferente, con 500 ml de SSN al 0,9%, poner extensión y llave de tres vías
• Evacuación de la vejiga antes de llevarlo a la sala de procedimiento.

En la sala de procedimiento

• Preparación de la mesa de procedimiento
• Verificación de la permeabilidad de la venopunción
• Monitorización de los signos vitales (FC, TA, ECG) y pulso oximetría
• Inmovilización de los miembros inferiores y superiores
• Conexión de las derivaciones superficiales del polígrafo
• Conexión al cardiodesfibrilador
• Hidratación del paciente antes de la punción femoral (200-500 ml de SSN 0,9%)
• Sedación con midazolam y fentanyl intravenosos según indicación médica
• Asepsia y antisepsia de la región inguinal derecha con jabón y solución yodados o a base de clorhexidina. Cubra con el campo de angiografía
• Preparación de anestesia local (Xilocaína al 2% SE)
• Circulación de los introductores, electro catéteres y sus respectivas extensiones, inmediatamente se conectan al estimulador
• Se comienza el programa de estimulación iniciando el estudio
• La enfermera debe conocer a fondo el programa de estudio y el manejo del estimulador
• Control de signos vitales y del estado de conciencia cada 15 minutos
• Luego del paso de los catéteres se administran 3000 a 5000 UI de heparina intravenosa y luego 1000 UI cada hora hasta terminar el procedimiento
• Debe alertarse ante la aparición de bradiarritmias o taquiarritmias y la tolerancia del paciente a las mismas dando un espacio de tiempo para capturar el evento. Luego estimular para revertir la arritmia o para sostenimiento del ritmo del paciente
• Según orden médica, infusión de isoproterenol comenzando por 1 microgramo e incrementado hasta obtener el 25% más de la frecuencia basal. En algunas oportunidades, según la patología del paciente, se puede indicar el uso de atropina o adrenalina endovenosa
• Al terminar el procedimiento se retiran los introductores, se ejerce presión durante 10 a 15 minutos y se deja cubierto con apósito transparente.

Cuidados después del procedimiento

• Observación constante de la zona de punción ante el riesgo de sangrado o aparición de hematoma, por las primeras 6 horas• Control de signos vitales y aparición de arritmias
• Inmovilización del miembro inferior hasta 6 horas después del procedimiento
• Avise si el paciente manifiesta dolor torácico o aparecen arritmias
• Comodidad al paciente, luego de una hora puede movilizarse en bloque
• Reposo durante 24 horas por efectos de sedantes y riesgo de sangrado.

Ablación con Energía de Radiofrecuencia

La ablación con energía de radiofrecuencia fue introducida en la década de los 80. En la actualidad es considerada como el tratamiento de elección en la mayoría de las taquicardias supraventriculares y en algunas ventriculares.

Preparación del paciente para ablación.(12-14) Antes del procedimiento
Los mismos del procedimiento anterior.

En la sala de procedimiento

• Preparación de la mesa de procedimiento y conexiones del equipo de radiofrecuencia
• Monitorización de signos vitales y pulso oximetría del paciente
• Inmovilización de miembros inferiores y superiores
• Postura de la placa de electrobisturí
• Conexión de las derivaciones precordiales y de superficie
• Conexión al cardiodesfibrilador
• Asepsia y antisepsia de región inguinal y campo de angiografía
• Preparación de la anestesia local
• Circulación de los introductores, electrocatéteres y sus respectivas extensiones, inmediatamente se conecta al dispositivo de estimulación
• Se pasa el catéter de ablación y su respectiva conexión al equipo de radiofrecuencia
• Verifique la conexión a la placa del electro bisturí y al cable de electrocardiograma de ablación.
• Control de signos vitales cada 5 minutos.
• Si se practica punción arterial proceder a preparar irrigación de heparina controlada.
• Luego del paso de los catéteres se administran 5000 UI de heparina intravenosa y 1000 UI adicionales cada 60 minutos hasta terminar el procedimiento.
• Debe alertarse ante la aparición de bradiarritmias o taquiarritmias y la tolerancia del paciente a las mismas dando un espacio de tiempo para capturar el evento. Luego estimular para revertir la arritmia.
• Durante cada aplicación de Radio Frecuencia (RF) debe controlarse el tiempo de aplicación (segundos), la impedancia (Ohm) y el poder (Watts o oC)
• Explicación al paciente acerca del calor en el tórax que sentirá durante cada aplicación de RF
• Finalmente se trata de inducir la taquiarritmia, hasta que se compruebe el éxito del procedimiento
• Al terminar el procedimiento se retiran los introductores, se realiza presión y se deja cubierto con apósito transparente.

Cuidados después del procedimiento

• Observación constante de la zona de punción ante el riesgo de sangrado o aparición de hematoma por las primeras 6 horas
• Control de signos vitales
• Inmovilización del miembro inferior hasta 6 horas después del procedimiento
• Evaluación de pulsos pedios y tibiales
• Avise si el paciente manifiesta dolor torácico o aparecen arritmias
• Verifique que el paciente esté cómodo, luego de una hora puede movilizarse en bloque
• Reposo durante 24 horas por los efectos sedantes y riesgo de sangrado.
• Control de electrocardiograma y de radiografía de tórax.

Enfermería Vol 06 No. 2 Marcapasos

 

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