Desarrollo y Evaluación de las Estrategias de Gestión en Enfermería

1. Sistema de información

La ley 100 en su decreto 2309 establece un sistema obligatorio de garantía de calidad cuya base son los sistemas de información convirtiéndose la historia clínica en el instrumento vital. Ésta de manera objetiva, refleja los cuidados prestados y los resultados obtenidos. El registro clínico es el principal vehículo de comunicación de información sobre el paciente entre los miembros del equipo de salud y una herramienta importante para la evaluación y medición de la calidad de los servicios de salud.

Por este motivo, desde hace seis años, se evalúa la calidad de los registros de enfermería calificándolos como adecuada o inadecuada con base en una lista de chequeo que describe todos los pasos para el diligenciamiento correcto del registro. Los registros evaluados son: notas de enfermería, administración de medicamentos, control de líquidos, lista de chequeo de las actividades de enfermería al igual que los específicos del departamento de Urgencias y Sala de Partos. Para este año se unificó el diligenciamiento de los registros en todos los servicios y se modificó el instrumento de evaluación de manera que permite conocer la causa exacta del registro calificado como incompleto. El seguimiento se hace diario y el reporte mensual. Se definió como meta que 90% de estos estuvieran diligenciados correctamente. De los registros evaluados en el 2001 (n= 69446) la evaluación global fue 94,2% y en el 2002 (n= 63364) fue 93%. A nivel individual el único registro que no cumplió la meta fue el registro de medicamentos. Los resultados son sensiblemente iguales al año anterior. Sin embargo, esta revisión permanente además de asegurar registros adecuados, ha disminuido el número de glosas con responsabilidad de enfermería por problemas con los registros en la historia clínica.

1.1 Hospital digital

Uno de los proyectos más ambiciosos que la institución ha desarrollado desde su creación es la digitalización del hospital como una herramienta para una atención segura. Durante todo el año se revisaron y adecuaron los procesos al software adquirido, desarrollando lo nuevo requerido para la atención de enfermería. La implementación de esta herramienta será de gran beneficio para enfermería puesto que eliminará los errores de transcripción, por ilegibilidad y permitirá la verificación de interacciones, contraindicaciones y dosificación, al tiempo que contribuirá a la oportunidad de la atención por eliminación de pasos intermedios.

2. Sistema de evaluación y control

Implementar sistemas de evaluación y control hoy en día se hace absolutamente necesario para el éxito de cualquier gestión. Esta formulación de indicadores corresponde al proceso de direccionamiento estratégico planteado por la institución en el que, en forma cronológica, se estableció la visión, misión, principios, objetivos, estrategias y en última instancia, como elemento operativo, los indicadores de calidad. Gracias a que el departamento cuenta con procesos estandarizados, se pueden utilizar los indicadores para evaluar la calidad de atención. Cuando un indicador se activa no significa necesariamente una falla en la calidad, sin embargo exige un análisis del proceso y si el juicio definitivo es un problema de calidad se implementan medidas correctivas y verificación posterior de la efectividad de las mismas.

Como apoyo a la gestión del departamento de enfermería de nuestra Institución se tienen tres categorías de indicadores:

1 Calidad Intrínseca
2 Satisfacción de usuarios
3 Personal

2.1. Indicadores de calidad intrínseca del área asistencial

Miden procesos específicos de la atención a pacientes escogidos por su frecuencia, importancia o su alto riesgo.

2.1.1.Infección nosocomial

La incidencia de procesos infecciosos (pacientes infectados/# egresos) adquiridos en la institución fue 1,7%, levemente superior al año 2001 (1,2%) encontrándose muy por debajo del estándar internacional (14%). La distribución de estas infecciones según el sitio anatómico, muestra que la infección del sitio operatorio ocupó el 29,2%, las bacteremias el 24,9%, infecciones del tracto respiratorio 15,6%, sepsis clínica 11,8%, infecciones ginecoobstétricas 5,4%, del tracto urinario 4,8%, sistema cardiovascular 2,7%, candidemias 1,6%, tejidos blandos y gastrointestinales 1,34% y menos del 1% osteomusculares y de órganos de los sentidos. En comparación con los años anteriores se observa que la incidencia permanece baja, muy probablemente debido a la insistencia en el lavado de manos, control en los antibióticos y la revisión y estandarización del manejo de catéteres venosos centrales, aislamiento hospitalario y refuerzo de la técnica aséptica en la técnica de venopunción. Adicionalmente se instauraron 153 dispensadores de alcohol gel en habitaciones, servicios de hospitalización y áreas de consulta externa para facilitar e incentivar el lavado permanente de manos.

Es importante destacar que por servicios, las unidades de cuidado intensivo de adultos concentran 26% de las infecciones nosocomiales de la institución, los servicios pediátricos 26,5% y los servicios de hospitalización (2o , 3o y 4o ) incluyendo los pacientes del programa de infección del sitio operatorio (ISO) de cirugía ambulatoria, aportan 47,5%.

2.1.2 Incidencia de flebitis secundaria a venopunción periférica

Durante el 2001 se registraron 25361 venopunciones comparado con el 2000 que fueron 20778. En el 2002 se registraron # 29411 lo que implica un aumento de 4050 registros. A cada venopunción se le inicia una hoja de seguimiento, registrando la identificación del paciente, de la venopunción, fechas de seguimiento y la causa de retiro con el fin de poder determinar las variables que pueden incidir en la presencia de flebitis. Vale la pena resaltar que el diligenciamiento completo de este documento asegura la confiabilidad y significancia de la información recolectada.

La meta establecida para este año fue mantener la flebitis no superior a 5% y que 80% de éstas estuvieran entre los grados I y II. La incidencia de flebitis, 6,78%, aunque está por encima de la meta, descendió en forma muy importante con relación al año anterior que fue 14,8% (tabla 1). Se presentaron 9 casos de flebitis grado IV y ningún caso de grado VI lo que mejoró con relación al año anterior en donde los casos que se tuvieron fueron motivo de reingreso de pacientes. El 92,3% de las flebitis fue clasificada entre los grados I y II lo cual está dentro de lo esperado; esto significa que se detecta la presencia de flebitis en forma muy temprana. Los servicios que mayor flebitis tuvieron con relación a las venas canalizadas fueron en su orden la UCIM, UCIP, la UCIQ y el 2o piso de hospitalización.

 Incidencia de Flebitis según la Estratificación por Grado de Flebitis 1992-2002

Los medicamentos que en un grado mayor contribuyen a la presencia de flebitis son en su orden los antibióticos tipo Levofloxacina, vancomicina y ciprofloxacina siendo responsables de 36% de las flebitis. Medicamentos como amiodarona, dopamina y nitroglicerina están demostrados que presentan alto grado de flebitis y que a pesar de ser conocido por los médicos continúan su uso periférico. (Tabla 2)

Relación de la Flebitis con el Tipo de Medicamento Administrado

2.1.3. Bacteremia secundaria a Catéter Venoso Central (CVC)

En el año se insertaron 1169 catéteres venosos centrales a 937 pacientes para un total de 1,2 catéteres por paciente. Del total de catéteres, 171 (14,6%) corresponden a enfermería, siendo el tercer grupo en volumen de inserción después de Anestesia y Medicina Interna. (Tabla 3)

 Comparación Anual del Uso de los Catéteres Venosos Centrales y Bacteremias

El número de pacientes aumentó con respecto a los últimos cinco años, sin embargo disminuyó sensiblemente el promedio de catéteres por paciente, acorde con la modificación en la guía de manejo de catéteres venosos centrales, en la que el catéter se cambia sólo si se presenta algún problema mecánico o hay sospecha de infección. De manera que el promedio de permanencia del CVC en la UCIQ fue de 7,22 (2001: 5,67); de la UCIM 5,48 (2001: 4,88) y de la UCIN 7,6 (2001: 8,71).

La mayor complicación en los catéteres colocados por enfermería fue flebitis (18), seguido de mala ubicación (6). Las bacteremias secundarias a estos catéteres aumentaron (3,0%) con relación al año anterior (1,8%).

Estos resultados sugieren una revisión de la guía en cuanto al tiempo de permanencia de los catéteres y el tipo de PICC que se viene utilizando.

2.1.4 Infección de la herida quirúrgica

Se realizó seguimiento telefónico a los 15 y 30 días del egreso del paciente a 6073 procedimientos quirúrgicos (99,1% de la población total), de los cuales 109 (1,79%) presentaron infección del sitio operatorio (ISO), comprometiendo el tejido incisional superficial en un 54,1%, incisional profundo en 13,8% y de órgano y espacio en 32,1%. La infección de la herida limpia, que es la que refleja la calidad de la atención, se mantuvo dentro de los parámetros (1,13%). (Tabla 4)

 Infección del Sitio Operatorio Según el Tipo de Herida Quirúrgica

Los factores de riesgo de ISO identificados en orden de frecuencia fueron el tabaquismo (34,9%), hipertensión arterial (22,9%), cáncer (19,3%), obesidad (13,8%), enfermedad coronaria (9,2%), Diabetes (6,4%), corticoides (3,7%), teniendo en cuenta que hay pacientes con más de un factor de riesgo asociado lo cual aumenta la probabilidad de infección.

2.1.5 Incidentes en la atención de enfermería

Desde 1993 el departamento de enfermería creó el comité de calidad de atención de enfermería el que semanalmente analiza todos los problemas que se presentan con la atención de enfermería. La información obtenida representa la herramienta diagnóstica más relevante para encaminar los esfuerzos de capacitación del personal, que en primera instancia va encaminada hacia la solución de debilidades en conocimientos y habilidades del personal. Este año se recibieron 230 incidentes que corresponden a un 1,9% del total de egresos en la institución (n=11699), cifra que es menor que el año anterior (2,69%). El número de incidentes con relación a la estancia hospitalaria de los pacientes atendidos, siempre ha sido menor del 2% que es la meta establecida. En 1997 fue de 0,32%, en 1998 de 0,39%, en 1999 fue de 0,74%, en el 2000 fue 0,72%, en el 2001 fue 0,64% y en 2002 fue 0,45% (n=50006 días estancia). Los mayores incidentes están concentrados en errores administrativos el 29%, cuidados básicos el 25,6% y medicamentos el 16% . Con relación a los errores de tipo administrativo el principal es el de identificación de muestras y papelería (n= 27; 39,7%). En cuidado básico el desplazamiento de sondas, catéteres (n=11; 18,3%) e incumplimiento de protocolos de procesos (n=9; 15%) y en administración de medicamentos es la omisión en el registro (n=6, 18,75%).

La gravedad de los incidentes se clasifican en una escala de I a V siendo uno lo menos grave y cinco lo máximo; el grado máximo representa un alto riesgo para la vida del paciente o un acto de falta de ética de la persona responsable. El 81,9% de los incidentes son entre el grado uno y dos lo que implica que el paciente no presentó alteración en su condición. El 3,8% grado III, en donde el paciente presenta alteración fisiológica pero que no ameritó intervención. El 14,2% restante corresponda los casos en que el paciente requirió intervención de enfermería o médica para corregir el problema.

2.1.6 Clínica de Heridas y Ostomías

Desde la apertura de esta clínica en mayo del 2001 se centralizó la atención de pacientes ostomizados y con heridas quirúrgicas, se unificó criterios de manejo basados en guías de manejo y nos hemos convertido en centro de referencia a nivel nacional, lo que se demuestra en la siguiente tabla con el incremento en el número de pacientes. (Tabla 5)

Clínica de Heridas y Ostomías

Se atendieron 445 pacientes para un total de 3131 procedimientos entre pacientes ambulatorios (86,2%) y hospitalizados (13,8%) El promedio de sesiones por paciente es de siete y el promedio diario de pacientes es 22. Durante este año se inició la atención de pacientes quemados y con pie diabético como complemento a la Clínica de Hipertensión y Diabetes en conjunto con las especialidades médicas de endocrinología y cirugía plástica. Adicionalmente se participó en la organización y creación de la Asociación Nacional de Profesionales de Enfermería para el Manejo de Heridas, ejerciendo actualmente la presidencia la coordinadora de esta clínica.

2.1.7. Pérdida de instrumental

Desde 1999 se normatizarón los controles en los procesos de recibo y entrega del instrumental, con el nombre de la persona responsable y ante la pérdida de una pieza quirúrgica, su reposición inmediata por el responsable. Este año de 10.267 procedimientos realizados en salas de cirugía sólo se perdieron 4 piezas quirúrgicas que fueron repuestas.

2.2 Indicadores de personal

El clima organizacional es un determinante de la calidad del servicio pues la importancia de la satisfacción del personal operativo y sus condiciones de trabajo no pueden subestimarse. Como dice Peter Drucker “el eje central de una buena gestión es la gente”. Otorgarles poder, involucrarlas dentro de los planes, metas, solución de problemas, tomar en cuenta sus propuestas y analizarlas hace de ellas unas personas comprometidas con la institución facilitando de esta manera el cumplimiento de los objetivos. Por este motivo se evalúan de cerca dos indicadores que pueden ser reflejo del clima organizacional.

2.2.1 Rotación de Personal

La rotación de personal es tal vez el factor que más incide en la calidad de atención de enfermería puesto que dificulta la estandarización de los procesos, el logro de mejoramientos y la continuidad en los programas de educación. En este año se retiraron 22 personas del Departamento de Enfermería de las cuales 15 son enfermeras profesionales, 6 auxiliares de enfermería y una asistente constituyendo un porcentaje de rotación global de 5,9% que es menor al año pasado (6,24%).  (Tabla 6)

 Evolución de la Rotación de Personal desde 1998

La mayor causa de renuncia continua siendo el factor económico en las profesionales (66,6%) y en las auxiliares. El retiro para realizar el rural (50%).

Del personal del departamento el 15,6% (n=57) labora en otra institución lo que implica que realizan doble jornada diariamente. Especificando por cargos, el 28,8% (n=41) corresponde a enfermeras profesionales, el 6,5% (n=11) auxiliares, 31,5% (n=5) a instrumentadoras. Esto lo que demuestra es que existe una necesidad imperiosa de complementar sus ingresos y a su vez compromete de cierta manera el rendimiento dentro de la institución.

2.2.2. Ausentismo laboral

Las ausencias de personal se atribuyen a alguna de tres causas: incapacidades médicas, calamidades o ausencias injustificadas. En este año se registraron un total de 724 personas ausentes con total de 5080 días de ausencia, de las cuales 74,2% fueron incapacidades, el 19,5% calamidades, el 3,3% ausencias injustificadas y el 3,0% de licencias de maternidad. El número total de ausencias aumentó de 638 en 2001 a 724 en el año 2002. Las ausencias injustificadas, que son la única variable controlable iniciaron en el 34,2% en 1997 y bajó hasta 3,3% este año (tabla 7). El personal auxiliar es el que mayor ausencias presenta (373), representando el 51,5% de las mismas, seguido de las profesionales de enfermería (242), asistentes (47), ayudantes (35), instrumentadoras (27), y secretaria (0). Es mayor el ausentismo diurno (421) que el nocturno (303).

Tendencia del Ausentismo Laboral

Teniendo en cuenta las licencias de maternidad (22) y las demás ausencias, el promedio de personas que faltan por día es 13,9 que es ligeramente superior al año anterior que fue 12,4%.

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