Valoración Neurológica del Paciente en la Unidad de Cuidado Intensivo

Clara Inés Forero Carrero*

* Enfermera Supervisora Fundación
Santa Fe de Bogotá
Correspondencia:
[email protected]

La mayoría de enfermedades y lesiones del sistema nervioso provocan cambios funcionales característicos.

En algunos casos, lo que se encuentra durante un control neurológico puede ser el primer síntoma de la presencia de alguna alteración en el sistema nervioso del paciente. Adquirir habilidad en esta área es valioso para hacer una valoración adecuada y prevenir complicaciones indeseables.

Las condiciones del paciente de la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) no facilitan la realización de una extensa valoración, por lo tanto, la observación de las cinco áreas críticas puede ser de ayuda:

• Nivel de conciencia
• Actividad pupilar
• Función motora
• Función sensitiva
• Signos vitales.

Los pacientes que requieren valoración neurológica no son sólo aquellos que han sufrido trauma directo o enfermedad del sistema nervioso, también se incluyen aquellos con compromiso de la función neurológica por desequilibrio en el metabolismo, entre otros.

Como enfermera de la UCI, debe planificar el cuidado que requieren estos pacientes teniendo en cuenta:

• Una valoración adecuada del estado neurológico
• Cuidados apropiados antes y después de los procedimientos diagnósticos
• Una oxigenación y ventilación adecuada
• Una función cardiovascular y circulación cerebral adecuada (valores de la perfusión cerebral)
• Un equilibrio de líquidos y electrolitos (diuresis, balance de líquidos).
• Una función intestinal normal
• Control de la temperatura con el fin de mantenerla normal
• Control de la piel y deformaciones por posiciones incorrectas
• Un estado libre de infecciones (cuidados de heridas, drenajes, secreciones, etc.)

Siga un orden en la valoración del paciente. Algunos conceptos importantes son:

• Las vías de reflejo de la pupila a la luz son relativamente resistentes a las injurias metabólicas, no así a las estructurales.
• Las lesiones metabólicas producen hiperventilación y disfunción simétrica de los pares craneales, de la movilidad y de los reflejos; las lesiones estructurales dan asimetría.
• Las convulsiones dan un valor localizador: focales, lesión cortical contralateral, clónicas, lesión metabólica (uremia, anoxia, falla hepática, etc.).

Causas de la Alteración de la Conciencia

La conciencia es el conocimiento que se tiene de sí mismo y del medio, es la que mejor nos indica la función cerebral. En la mayoría de los casos nos proporciona la primera clave de un posible deterioro neurológico.

Los trastornos de la conciencia pueden producirse por lesiones cerebrales bilaterales y extensas o por lesión del diencéfalo o de la formación reticular pontomesencefálica (entre protuberancia y cerebro medio). Las lesiones unilaterales del cerebro y del bulbo o médula espinal no causan coma.

La escala de Glasgow que mide la respuesta verbal, respuesta motora y apertura de párpados se utiliza para valorar el estado de conciencia.

Acciones de Enfermería

Para obtener una respuesta quizá se produzca dolor (no pellizque nunca la piel del paciente) realice una presión con los pulgares sobre el puente óseo, situado debajo de las cejas, teniendo la precaución de no lastimar los ojos. El mínimo estímulo necesario, se hace presionando en el lecho ungueal de los dedos de la mano con el borde de uno de los dedos del examinador.

• Determinar los estímulos necesarios para hacer reaccionar al paciente (verbales, sensoriales, etc.)
• ¿Muestra alguna reacción?
• Describir la conducta del paciente una vez se despierte. ¿Está orientado, confuso, intranquilo, irritable, combativo, comprende las órdenes verbales?
• Describir la respuesta verbal (ruidos incomprensibles, lenguaje claro, etc.)
• Verificar la mejor respuesta motora: obedece órdenes, puede localizar o separarse del estímulo, adquiere extensora o flexora, no ocurre respuesta. Valorar ambos lados del cuerpo
• Describir claramente, los parámetros valorados no utilice términos como: paciente aturdido, semicomatoso y comatoso, etc.

La desorientación de un paciente comienza con la pérdida de la noción del tiempo, luego posiblemente se muestre confuso respecto a dónde está, a continuación quizá no reconozca a los miembros de su familia, finalmente dejará de responder por su nombre y no podrá decirle quién es él mismo.

Sin embargo, el paciente se puede encontrar confundido por que no entiende las órdenes completamente, no comprende el lenguaje, etc, o posiblemente sufre de una deprivación sensorial.

Recuerde que la respuesta del paciente será menos específica a medida que se deteriora el estado del paciente.

Las respuestas pueden ser menos específicas como cuando flexiona los brazos fuertemente sobre el tórax y las piernas rígidamente extendidas (decorticación), si la lesión progresa la respuesta será extender rápidamente las cuatro extremidades (descerebración); pueden encontrarse combinación de estas respuestas o no manifestar ninguna respuesta cuando la condición del paciente es grave.

Valoración de la Actividad Pupilar

La contracción pupilar la controla el nervio óculomotor o tercer par craneano, que parte del tronco encefálico, debido a esto cualquier cambio pupilar puede implicar una posible lesión de uno de estos.

Pueden existir otros estados responsables de las anomalías pupilares, por ejemplo trauma directo en el ojo o cuando el paciente está tomando algunos medicamentos.

El tamaño pupilar representa un equilibrio entre la inervación simpática y parasimpática.

Describa el tamaño de la pupila, en milímetros y compárelo con la otra, por ejemplo, la derecha es mayor o menor que la izquierda. Las pupilas anisocóricas son el resultado de:

• La interrupción de las fibras parasimpáticas del nervio óculomotor, compresión del núcleo por masas o ambos o herniación tentorial, haciendo que la pupila ipsilateral se dilate.

• La interrupción de la vía simpática, como en la lesión de la columna cervical, produce una constricción pupilar en el lado ipsilateral (síndrome de Horner).

Los reflejos pupilares a la luz permiten analizar la integridad del nervio óptico (rama aferente) y óculomotor (rama eferente). Valore el reflejo pupilar directo, éste desaparece con la lesión de la vía parasimpática (lesión del óculomotor) o del nervio óptico aunque se conserva con la interrupción simpática.

Describa el reflejo luminoso consensual como presente o ausente, éste permanece intacto cuando no hay daño en el nervio óculomotor y las conexiones del mesencéfalo.

Describa la presencia o ausencia del reflejo cilioespinal (dilatación pupilar ipsilateral a la estimulación del músculo trapecio).

Cuando la lesión está en un hemisferio, la pupila ipsilateral puede permanecer dilatada y no reactiva a los cambios de la luz. Sin embargo, finalmente ambos hemisferios se verán afectados por el aumento de la presión intracraneal y ambas pupilas permanecerán fijas y dilatadas.

En lesiones supratentoriales la dilatación pupilar ocurre en el lado ipsilateral a la lesión; en una etapa posterior de compresión del mesencéfalo las pupilas se mantienen fijas y los ojos inmóviles, la dilatación bilateral indica lesión de la parte superior del tronco encefálico en estadio ya muy avanzado.

Valoración de la Función Motora

Cualquier parte lesionada del sistema nervioso del paciente puede afectar la capacidad de movimiento. La función motora está controlada por ciertas áreas cerebrales, de éstas parten ciertos impulsos a través de las grandes vías motoras.

Observe cuidadosamente seis puntos: fuerza muscular, tono muscular, postura, coordinación muscular, reflejos y movimientos anormales, si los hay. Estos puntos se pueden valorar siempre y cuando el paciente pueda cumplir órdenes verbales. Si el paciente no las puede cumplir, evalúe la capacidad motora observando que la extremidad se mueve en forma espontánea o en respuesta a estímulos nocivos.

No sólo está valorando la existencia de movimiento y la calidad de éste, observe la ausencia del mismo. Cuando existe movimiento debe anotar la mejor respuesta, por ejemplo en la flexión de una extremidad y extensión de la extremidad contralateral, se anotará la flexión como la mejor respuesta.

También se puede descubrir hemiparálisis o hemiplejía al levantar ambos brazos de la cama y soltarlos en forma simultánea; el lado paralizado se moverá con mayor rapidez y soltura que el lado normal; también puede realizar esta maniobra en las piernas. La paratonía es el aumento de la resistencia muscular al movimiento pasivo en cualquier parte del cuerpo. La decorticación se asocia con lesiones de la cápsula interna o de los hemisferios cerebrales. La descerebración se debe a lesiones a nivel de la protuberancia y del mesencéfalo.

Para valorar la fuerza muscular del paciente compárela con su propia resistencia muscular y luego contra la fuerza de gravedad si el paciente responde a las órdenes, realice esta prueba, compruebe la capacidad de presión de ambas manos al mismo tiempo, pídale al paciente que le apriete los dedos tan fuerte como pueda.

Compruebe la fuerza de flexión y extensión, haciendo que tire y empuje contra la resistencia ejercida por usted, pídale que hale y empuje sus manos.

Para valorar adecuadamente el tono muscular del paciente, flexione y extienda las extremidades de ambos lados y compruebe la resistencia que el paciente ejerce ante sus movimientos.

La valoración de la coordinación en las unidades de cuidado Intensivo se puede encontrar afectada por los medicamentos que recibe el paciente como sedantes, hipnóticos, por lo tanto, para que la evaluación refleje la condición neurológica del paciente, es importante realizarla cuando éste se encuentre con toda la capacidad de colaborarnos en el examen. Las pruebas más utilizadas son: movimientos rápidos, rítmicos y alternantes, de punto a punto.

La valoración de los reflejos más importantes:  el de parpadeo (amenaza), nauseoso y de deglución, plantar y oculocefálico nos indican daños en algunos pares craneanos o en su sitio de origen y son altamente localizadores de la lesión.

• Por medio de los reflejos pupilares a la luz se estudia en forma indirecta el nervio óptico (II par) pues éste es el extremo aferente de este arco reflejo. EI motor ocular común (II par) es la extremidad eferente de este arco.

• Se estudia el trigémino (V par) tocando la córnea con un pedazo de algodón y observando el reflejo de parpadeo. La extremidad aferente del reflejo corneal es el nervio facial (VII par), otro método posible para estudiar el arco entre V par y VII par es hacer presión sobre el reborde ordinario y observar las “muecas” faciales, que serán menores o no existen del mismo lado que la hemiplejia.

• La prueba de irrigación calórica (llamada también reflejo óculovestibular) se encuentran intactas cuando hay desviación y nistagmo hacia el oído irrigado. La valoración del VIII par y sus conexiones con nervios, la porción vestibular del par craneal III y VI permiten obtener información sobre la integridad del tallo encefálico.

En el paciente que no responde pero conserva las conexiones intactas entre los pares craneales III, VI y VIII, la prueba de los ojos de muñeca (reflejo oculocefálico) que consiste en hacer girar con rapidez la cabeza, los ojos se mueven en dirección opuesta; antes de realizar esta prueba asegúrese de que el paciente no tiene lesión de la médula cervical.

Los pares craneales IX y X se estudian por medio del reflejo nauseoso, al tocar la parte posterior de la faringe.

Para valorar el reflejo plantar frote suavemente el borde lateral de la planta del pie del paciente, si el paciente hace una dorsiflexión del dedo gordo y los restantes se abren en abanico indica lesión de la motoneurona superior (reflejo de Babinski) ya que la respuesta normal es la flexión de los dedos de los pies.

Cuando valore el funcionamiento motor, esté alerta para detectar movimientos anormales, como convulsiones y temblores. Tenga en cuenta otras situaciones que pueden afectar la respuesta motora del paciente, como la edad, artritis, enfermedades o lesiones relacionadas con la lesión neurológica.

Valoración de la Función Sensitiva

En el paciente de UCI este parámetro es muy difícil de valorar ya que la mayoría de los pacientes se encuentran sedados o bajo efectos de otra medicación. Sin embargo, cuando el paciente puede colaborar se puede valorar la visión central y periférica, audición y capacidad de compresión de la comunicación, sensibilidad superficial y sensibilidad profunda, como dolor muscular y articular o sentido de la posición muscular y articular.

Valoración de los Signos Vitales

La valoración de los signos vitales del paciente completa el control neorológico:

a. Temperatura: la hipertermia aumenta las necesidades metabólicas del sistema nervioso central (SNC), generalmente indica la presencia de infección. La actividad convulsiva y/ o la lesión del hipotálamo, que actúa como centro regulador de la temperatura, puede producir alteraciones térmicas.

La hipotermia, si es extrema, puede conducir a arritmias cardíacas, y no se ha demostrado que ésta sea de utilidad terapéutica en la prevención o tratamiento de los efectos secundarios de las lesiones cerebrales. Informe al médico de cualquier cambio (incremento, etc.).

b. Respiración: es la que proporciona mayor información sobre el funcionamiento del cerebro, debido a que la respiración es controlada por distintas áreas cerebrales. Debe observar la frecuencia y calidad respiratoria.

La hipercapnia o hipoxia conduce a vasodilatación, aumento del riego sanguíneo cerebral (RSC) y en el paciente con trastorno de la dinámica intracerebral, aumento de la presión intracraneana.

Ejemplos de arritmias respiratorias que se pueden relacionar con daño cerebral:

• Cheyne-stokes: lesiones cerebrales y cerebelosas profundas normalmente bilaterales. Puede aparecer cuando se ve implicada la parte superior del tronco encefálico.
• Hiperventilación neurógena central; lesión de la parte inferior del mesencéfalo o de las zonas superiores del puente de varolio o del tronco encefálico.
• Apneúsica: lesión de la parte media o inferior del puente de varolio
• Atáxica: lesión de la médula.

c. Pulso y presión arterial: son parámetros poco fiables al inicio de la enfermedad cerebral, los cambios ocurren tardíamente y aparecen cuando ha empezado a deteriorarse el nivel de conciencia del paciente.
Para completar la valoración neurológica del paciente, controle su actividad gastrointestinal, equilibrio de líquidos y electrolitos. Señale siempre la hora en la que realizó el control neurológico y esté alerta a cualquier cambio.

Cualquier cambio sutil en la valoración siguiente puede estar indicando aumento del daño cerebral, comuníquelo inmediatamente al médico de turno.

Vol. 05 No. 1 Manejo Inicial del Trauma

 

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