Evolución de la Educación Médica en Colombia
Conferencia Inaugural “Rafael Casas Morales”*
JULIO ALBERTO NIETO SILVA, MD, ACC**
“En el aprendizaje de la ciencia de la salud los errores tienen nombre propio y dolientes, y eso los hace especialmente sensibles, en la medida en que los mismos pueden derivarse en perjuicio para un semejante que podría ser plenamente identificado y seguramente permanecerá en el recuerdo de los dolientes y del aprendiz mismo, sea médico, odontólogo, enfermera o personal auxiliar.
El aspecto más importante del aprendizaje no es la adquisición de la habilidad técnica para lavar una fractura o extraer una apéndice, sin la adquisición del juicio clínico para llevar acabo un procedimiento o cualquier acto médico, y del juicio de las propias capacidades para ejercerlo.
El aprendiz no desarrollará nunca ese juicio clínico y de sus capacidades, si en todo momento se ve relevado de la responsabilidad de sus actos por la presencia de un superior jerárquico, si bien en todo momento debe contar con esa posibilidad. El aprendizaje de los seres vivos en todo los campos se encuentra indisolublemente ligado al derecho a equivocarse, la función del maestro es impedir que esa equivocación acarree consecuencias graves, pero en ningún caso puede transformarse en una fuerza paralizante para el aprendiz sino en fuerza moderadora y directriz”.
“Apuntes sobre la educación médica y la Ley 100”.
FÉLIX BORRERO BORRERO, MD – Ortopedista, Hospital La Samaritana, Hospital Occidente de Kennedy.
Revista Odontológica Maxilofacial.
Asociación Colombiana de Cirugía Oral y Maxilofacial,
volumen 5 noviembre de 2001.
Palabras clave: educación médica, ejercicio profesional, facultades de medicina, universidades
Agradezco a la Asociación Colombiana de Cirugía el honor que me ha conferido con esta conferencia. En ella pondré a consideración de ustedes una serie de aspectos que son motivo de preocupación permanente y para los cuales no veo solución a corto ni a mediano plazo.
¿Qué es la medicina? Empleando las palabras del doctor José Félix Patiño, “La medicina es un arte, es una ciencia, la más joven de las ciencias. Es una profesión, es la más intensamente moral de las actividades humanas, porque se fundamenta en una devoción, plasmada hace más de 2.500 años en el código hipocrático (1).
El juramento que todos los médicos hicimos al culminar la carrera de estudiantes: dedicación total a nuestros pacientes y a la sociedad.
Este juramento que hice, al igual que muchos de ustedes, ha sido abolido de las ceremonias de grado en algunos de los programas de medicina, contraviniendo lo dispuesto en la Ley 23 de 1981.
Fue al final de nuestros estudios de pregrado cuando lo conocimos; nos lo dieron para leerlo de una manera simbólica, en dicho momento no se vislumbraba con mucha claridad el alcance de este juramento.
Así, de la misma manera que cada país del mundo tiene su himno y cada religión tienen su rezo, la medicina tiene su credo. Uno de los objetivos de esta charla es la de plantearles la necesidad de aplicar dicho juramento en la práctica diaria. Fue escrito en el año 460 a.C. y hoy día, año 2005, tiene más importancia que nunca.
La situación socioeconómica que se vive en la actualidad está llevando al profesional a tomar decisiones inapropiadas, olvidándose de lleno del juramento que una vez pronunció. Si se mira con calma nuestro entorno, se encontrará que existe multitud de situaciones en donde el servicio profesional bien prestado llenará de calma y tranquilidad a nuestros congéneres.
El juramento está basado, a mi manera de ver, en el respeto, la autodisciplina, la discreción y la satisfacción del deber cumplido.
Si no se pronuncia por considerarlo anacrónico, los maestros deberían tratar que los alumnos internalizaran la versión moderna del juramento, plasmada en la declaración de Ginebra que reza así: “La salud de mi enfermo será mi dedicación primera”, decía el padre Juan Vicente Córdoba, cuando se posesionó como decano del medio universitario de la Pontificia Universidad Javeriana (2).
La medicina colombiana, como la medicina internacional en su conjunto, experimentó una fuerte impronta de la medicina francesa durante todo el siglo XIX.
La medicina “fisiológica” de Broussais (1772 – 1838) ejerció una amplísima influencia en Europa y en todo el mundo durante las primeras dos o tres décadas del siglo XIX. Su esquema patogénico es bien sencillo.
La “irritación” excesiva del tubo digestivo, decía, acaba transformándose en inflamación que, por “simpatía” a través del sistema nervioso, actúa sobre el resto del organismo, provocando los “síntomas generales”. Para este médico la mayoría de las enfermedades se debía a exceso de irritación (enfermedades esténicas), por lo cual propugnó una terapéutica debilitante, donde la técnica de la sangría ocupó un lugar central. Se decía en Francia que Broussais había derramado más sangre que la que había corrido en las guerras napoleónicas.
Esta teoría de Broussais impregnó el plan de estudios de 1826 de la Escuela de Medicina de la Universidad Central y sus ideas dominaron la práctica de los médicos colombianos de las primeras décadas del siglo XIX en los centros urbanos de cierta importancia como Bogotá, Medellín, Popayán y Cartagena (3).
A mediados del siglo XIX el país experimentó grandes cambios. En 1853, bajo el gobierno de José Hilario López, se produjo un nuevo acto constitucional de corte liberal, influido por los sucesos de la revolución de 1848 en París, en el cual se ampliaba la gama de derechos y libertades: apertura a capitales extranjeros, libertad de industria y trabajo, de culto, respeto del domicilio, libertad de pensamiento y de cátedra.
Esta constitución formaliza un proceso de cambio liberal que se estaba concretando, como la disolución de la Universidad Central a favor de una “libérrima” dinámica educativa que debilitó el desarrollo institucional en este ámbito de la nación. De manera paralela, el gobierno estableció la “libertad de oficio”, que decretaba que todas las profesiones podrían ejercerse sin reglamentación ni vigilancia, a excepción de la “del farmaceuta” (4).
El caos no se hizo esperar, muchos jóvenes viajaron a Francia a iniciar o repetir sus estudios médicos, especialmente en París, «el cerebro del mundo», como lo llamó en 1884 Pedro María Ibáñez, primer historiador de la medicina colombiana. En 1850 la clínica francesa evoluciona a la medicina hospitalaria de mentalidad anatomoclínica. En el punto crucial de este giro encontramos a Giovanni Battista Morgagni, quien además de hacer las disecciones ve y lee las lesiones anatómicas de una manera más aguda que sus antecesores.
Bichat y Laënnec son quienes al continuar en el camino trazado por Morgagni, introducen a la medicina en el campo de la ciencia, a partir de hacer de la observación clínica y de la correlativa anatomía alterada los fundamentos de su práctica. Es así como el signo físico obtenido a través de la observación, de la auscultación, de la percusión o de la palpación, permite al médico hacerse una imagen del estado anatómico de su paciente. Una clínica así planteada trae como consecuencia que el síntoma sea visto como un dato equívoco, mientras que el signo adquiriría todo su valor, que aun hoy sigue teniendo en la clínica médica.
La difusión de este paradigma se realiza prontamente por Europa y América y se constituye en uno de los grandes pilares del saber médico.
En el siglo XIX en Francia aparece un hombre a quien se le debe la más sistemática y precisa exposición del pensamiento anatomoclínico, me refiero a Jean Marie Charcot (5).
Esta medicina se consolida en los dos pilares que la definen: Semiología (observación, interrogatorio, percusión, auscultación, algunos métodos endoscópicos, etc.) y la Anatomía Patológica (lesiones en los órganos característicos de las distintas especies morbosas).
Entre quienes viajaron a Francia, se destaca el médico santandereano Antonio María Vargas Reyes; sin duda la figura más influyente de la medicina colombiana en la segunda mitad del siglo XIX.
Fue el gestor de las dos primeras revistas médicas colombianas, Vargas Reyes debe ser recordado como maestro de la medicina, cuya labor fue esencial para el restablecimiento de la enseñanza, gracias a su contribución para poner en marcha la Universidad Nacional de Colombia durante el gobierno de su discípulo el general y doctor Santos Acosta (1867-1868). También se cuenta entre los miembros más antiguos de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales, fundada en 1873 (año de su fallecimiento), que por ley de la república en 1891 sería declarada Academia de Medicina. Fundó la Escuela de Medicina, entidad privada que abrió sus puertas en 1865 y que dos años más tarde, se convertiría en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional; Vargas Reyes fue su primer decano.
Nació en la Villa de Charalá (estado de Santander) el 21 de septiembre de 1816; en 1834 se inicia en la Escuela de Medicina del Rosario. En París buscó la escuela de medicina y se dedicó con asiduidad al estudio y la práctica de su profesión; fue discípulo de Orfila, Sappey, Rostand, Richard y muchos otros sabios de nombradía en Europa. En tres años de permanencia en París estudió y fortaleció de tal modo sus conocimientos en cada uno de los ramos de la medicina, que, en su condición de cirujano, recibió… patente para que pudiera ejercer la profesión de médico en Francia; introdujo al país la anatomía patológica y la patología clínica (6).
Después de la década de los 60, penetran lentamente las doctrinas fisiopatológicas y etiopatológicas, movimiento médico liderado por Antonio Vargas Reyes; rescató la calidad científica en la formación del médico y su práctica ante el desorden creado por el empirismo, producto de la Ley 15 de mayo de 1850 que abolió los títulos universitarios y permitió el ejercicio de las profesiones sin diploma. La creación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional en 1867 fue consecuencia de una decisión gubernamental por rescatar la calidad y la ciencia en la formación del médico, con la cual superó el elitismo y los enfoques empíricos. Sin embargo, esta facultad, organizó su estructura curricular con una filosofía similar a la seguida por la Universidad Central en 1826, ignorando los planteamientos positivistas sobre la ciencia y la educación.
Únicamente a finales del siglo XIX y principios del XX comenzaron a observarse los primeros intentos de una medicina científica e investigativa. Se organizaron entonces en las facultades de medicina los primeros laboratorios de investigación en microbiología, fisiología, química, entre otros (7).
En Francia, la versión fisiopatológica presenta en Claude Bernard a uno de sus impulsores más importantes, la etiopatología muestra su figura central en Louis Pasteur.
En 1873 se creó la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bogotá, que en 1891 se convirtió en la Academia Nacional de Medicina, entidad consultora, de los gobiernos en materia de salud (8).
A comienzos del siglo XX la medicina norteamericana iniciaba un gran desarrollo, que ya había sido previsto en 1881 por Manuel Uribe Ángel, figura destacada de la medicina de Antioquia; este movimiento renovador, que tendrá gran influencia sobre la medicina latinoamericana, tiene que ver con las transformaciones económicas, políticas y militares que permitieron a Estados Unidos ubicarse a la cabeza de los países desarrollados Fue la época de la proliferación de las facultades de medicina en el hemisferio norte.
En 1910, Abraham Flexner presentó un informe sobre la situación de la enseñanza de la medicina en Estados Unidos y Canadá, en el primero existían entonces 161 escuelas de medicina, 61 de las cuales fueron cerradas después. Algunas de sus recomendaciones continúan siendo apropiadas casi un siglo más tarde: requisitos mínimos uniformes para el ingreso de estudiantes, tiempo mínimo de estudios, división de las asignaturas en básicas y clínicas, necesidad de profesores de tiempo completo y dedicación exclusiva, importancia de un hospital universitario que no dependa de una instancia administrativa diferente a la de la universidad, búsqueda de la excelencia en el profesorado y programas de investigación como elemento esencial de la escuela de medicina (9-11).
Dentro de esta necesidad de renovación, se contrata una misión francesa para que visite la facultad de medicina de la Universidad Nacional, la cual fue integrada el 24 de junio de 1931 por André Latarjet y Louis Tavernier (de la Facultad de Medicina de Lyon) y Paul Durand (subdirector del Instituto Pasteur de Túnez); su informe lo recibió el Rector de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional. Allí se analiza la estructura de la facultad y se propone una modificación general del reglamento. Se concibe que la facultad de medicina debe ser un centro de cultura profesional, un centro de enseñanza superior y un centro de investigaciones. Se plantea que deben existir tres clases de enseñanza: teórica, teórica y técnica combinada (cursos y trabajos de laboratorio vinculados a la teoría) y clínica en el hospital; también se propuso un detallado plan de estudios.
El informe anota, respecto al modelo norteamericano, que el sistema que divide la educación médica en dos periodos, el primero dedicado a las ciencias biológicas sin ningún contacto con el hospital, el segundo únicamente dedicado a la clínica, no es acorde con el espíritu latino, ya que toda estandarización es, por su absolutismo, anticientífica puesto que no es humana. Concluye entonces que para que la medicina agrupe las ciencias biológicas más diversas es preciso establecer rápidamente las relaciones que unan las ciencias de laboratorio al examen del enfermo (12).
La medicina norteamericana se fundamenta en los planteamientos de Claude Bernard, entre los cuales s central la conversión de la fisiopatología en la rama dominante del saber médico. La influencia norteamericana sobre distintos niveles de la vida nacional, incluida la salud pública, hacen que la medicina colombiana se separe de la tutela francesa y vire progresivamente hacia Estados Unidos. Empleando las palabras del doctor José Félix Patiño:
“En la década de los años treinta comienzan a formarse los especialistas que se preocupan por estudiar campos de la medicina en sus aspectos generales de diagnóstico y de tratamiento, quienes vienen a desplazar al médico general” (9).
Bajo el gobierno de Alfonso López Pumarejo el Congreso decreta la Ley 68 de 1935, conocida como “Ley Orgánica de la Universidad”, por medio de la cual se agrupan en un solo cuerpo orgánico las diferentes facultades profesionales que hasta entonces funcionaban separadamente y estaban dispersas por toda la ciudad de Bogotá.
Esta reforma buscaba la transformación del sistema de instrucción universitaria para adecuarlo a la nueva realidad política del país (consolidación del liberalismo como fuerza generadora de cambios) y a las necesidades de desarrollo industrial, de las ciencias experimentales y del saber científico que, bajo los gobiernos conservadores, no se incorporaron en la modernización de la sociedad. Esta ley también ordenó la construcción de una “Ciudad Universitaria” con el ánimo de agilizar la integración física y académica de las diversas facultades y profesiones de la Universidad Nacional de Colombia.
La construcción de la “Ciudad Blanca” se inició en 1936, bajo la rectoría de Gabriel Durana Camacho en un amplio lote de la Hacienda de El Salitre legada a la Beneficencia de Cundinamarca por don José Joaquín Vargas tras su fallecimiento. El primer esquema urbanístico fue realizado por el arquitecto Fritz Karsen en noviembre de 1936 y desarrollado paulatinamente por otro importante arquitecto de la época: el alemán Leopoldo Rother.
La estructura general de la ciudadela universitaria partiría de la figura mítica del búho (figura 1) como la inspiración y fuente de sabiduría que allí se albergaría, con una vía elíptica principal desde la que se que conectarían todas las edificaciones académicas.
Durante los siguientes 30 años se realizaron las construcciones necesarias para albergar a las diferentes facultades universitarias (13,14).
La Facultad de Medicina queda divida, por efectos de la reforma universitaria de 1935, en cinco departamentos: biología, medicina, cirugía, obstetricia y medicina tropical. Se reglamentaron el año de internado y la Jefatura de Clínica y las condiciones para ser profesor agregado. Las reformas curriculares emprendidas desde 1939 le abren las puertas al modelo de instrucción médica norteamericana, que comienza a ser hegemónica en la enseñanza latinoamericana y que se establece con mayor fuerza después de la Segunda Guerra Mundial. Este es el inicio de una polémica entre los profesores “afrancesados” y los “norteamericanizados” respecto de la educación impartida al interior de la facultad (14).
En 1948 vino a Colombia la misión Humpreys, para algunos marcaría el viraje definitivo de la educación médica colombiana que adoptaría desde entonces y de manera definitiva el modelo norteamericano. Hizo muchas recomendaciones importantes, entre ellas la necesidad de especializar médicos colombianos en Estados Unidos.
Una idea que surgió de sus recomendaciones fue la de constituir una nueva facultad de medicina que adoptara el modelo propuesto años antes por Flexner. Se seleccionó para ello a la ciudad de Cali y con el apoyo de la Fundación Rockefeller surgió la facultad de medicina de la Universidad del Valle. Años más tarde, en 1953, visitó a Colombia una nueva e influyente misión norteamericana encabezada por Maxwell E. Lapham, decano de la facultad de medicina de la Universidad de Tulane; de ella nace la idea de conformar la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, muy influyente en sus primeros años de existencia.
La Misión de Tulane reforzó la tendencia a la departamentalización y a la especialización. Es así como hacia finales de los años 50, de manera casi simultánea y con clara influencia norteamericana, aparecen, los primeros programas de postgrado en el Hospital de La Samaritana y en el Hospital San Juan de Dios en Bogotá, así como en el Hospital Evaristo García en Cali y en el Hospital San Vicente de Paúl en Medellín (10).
Desarrollo de las Especialidades
Ascofame fue creada en diciembre de 1959 y en 1962 conformó el Consejo General de Especialidades Médicas. El Consejo aprobó la reglamentación de 15 especialidades, organizó los Comités de Especialidades, que tenían entre sus funciones establecer los requisitos mínimos de los programas de especialización, así como su duración (15).
Se definió también la “certificación por derecho adquirido”, por medio de la cual se optaba al título de especialista en las diferentes ramas de la medicina, si se había dedicado un mínimo de cinco años a determinada especialidad, ejerciendo por lo menos medio tiempo.
En 1966 Ascofame certificó a los primeros 55 especialistas y al año siguiente confirió 23 títulos más. En 1959, siendo decano de la Facultad de Medicina el doctor Rafael Casas Morales, en cuyo honor se ha establecido esta conferencia, se iniciaron los programas de especialización en cirugía general, ortopedia y urología en la Universidad Nacional de Colombia.
En la década de los 50 tenían programas de especialidades las Universidades del Valle, Antioquia, Nacional y Javeriana en los Hospitales de La Samaritana y San José.
En los 60 aparece la Universidad del Rosario en el Hospital Militar Central.
En los 70 llegan las Universidades de Cartagena, del Cauca, Industrial de Santander, Metropolitana de Barranquilla, Militar y el Bosque de Bogotá.
En este momento es muy difícil conocer con certeza cuántos programas de especialización existen en Colombia.
* Conferencia inaugural dictada durante el XXXI Congreso Nacional
Avances en Cirugía, XVI Congreso Latinoamericano de Cirugía, del 4 al 7 de agosto de 2005, en la ciudad de Cartagena de Indias
** Expresidente Asociación Colombiana de Cirugía.
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