Ictericia en el Embarazo: Caso Clínico

Caso Clínico

Paciente de sexo femenino, de 32 años de edad, residente en Cartagena, de estado civil casada y de profesión auxiliar de enfermería, y en estado de gestación.

Ingresó al servicio de urgencias de la Clínica Madre Bernarda de Cartagena, con cuadro clínico de dos días de evolución. Caracterizado por presencia de fiebre, cefaleas, dolor abdominal de carácter cólico de fuerte intensidad en epigastrio e hipocondrio derecho. Asociado a sensación de plenitud y presencia de ictericia.

Antecedentes familiares sin datos de interés. Con el antecedente personal de eclampsia en la gestación anterior. Historia Ginecoobstétrica: Grávida: 2; Partos: 1; Abortos: 0. Desconoce la fecha de la última menstruación y con ajuste según ecografías previas se calcula una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas.

Había presentado un episodio de amenaza de trabajo de parto pretérmino en la semana anterior, por lo cual recibió nifedipina y progesterona micronizada. En el examen físico se encontró paciente adulta, consciente, con lucidez mental, marcado tinte ictérico generalizado y apariencia de enfermedad aguda.

Signos vitales: TA:

120/80. FC: 70/MIN. FR: 20. T°: 37.5°C. Abdomen globoso por útero grávido. AU: 29 cm. Feto en longitudinal, cefálico, dorso izquierdo. Frecuencia cardíaca fetal: 140/min. No se encontraron contracciones uterinas. Tono uterino normal. Dolor a la palpación profunda en epigastrio ehipocondrio derecho. Extremidades inferiorescon edema grado II. Reflejos: normales.El resto del examen físico estuvo dentro de límites normales. Se realizaron como impresiones clínicas: 1º Embarazo de + 32 semanas, más feto único vivo. 2º Síndrome ictérico a estudiar y definir etiología. 3º Síndrome de HELLP.

Fue ingresada y se ordenaron estudios paraclínicos y se inició tratamiento con líquidos endovenosos y esquema de maduración pulmonar con betametasona 12 mg. IM cada 24 horas para un total de dos dosis. No se pudo realizar prueba de no estrés.

Los exámenes paraclínicos al ingreso reportaron:

Hemoglobina: 10,4g/ dl. Hematocrito: 33,1%. Leucocitos: 8600/ml. PMN: 73,8. Linfocitos: 21,7%. Plaquetas: 66.000/ml. Aspartato aminotransferasa: 181 UI/l. Alanina aminotransferasa: 137 UI/l Creatinina: 0,8 mg/ dl Nitrógeno ureico: 6 mg/dl. Láctico deshidrogenasa: 510 U/l. Acido úrico: 8,7 mg/ dl. Bilirrubinas totales: 7,2 mg/ dl. Bilirrubina Directa: 5,3 mg/ dl Bilirrubina Indirecta. 1,9 mg/ dl. Tiempo de protrombina: 14,4 seg (Control: 13,9) Tiempo parcial de tromboplastina: 43,6 seg (Control: 31,9). Extendido de sangre periférica. Plaquetas disminuidas con macroplaquetas. Reticulocitos: 3,6%. Fosfatasa alcalina: 211U/l. Serología para dengue inmunoglobulina G positiva. Inmunoglobulina M positiva.

Inmunoglobulina M para hepatitis A: positivo. Anticuerpos contra la hepatitis C: Negativos. Antígenos de superficie de hepatitis B: Negativos.

Urianalisis con presencia de leucocituria significativa, por lo cual se inició tratamiento con ampicilina- sulbactam, 1,5g I.V. cada 8 horas.

Ecografía de hígado y vías biliares: …“vesícula biliar distendida con pared engrosada, sin cálculos y pequeña cantidad de barro biliar en su interior. Vías biliares de calibre normal…” Ecografía obstétrica: “Embarazo de 31-32 semanas con ILA 80 mm.”

Fue presentado mejoría clínica paulatinamente. Exámenes de control, a los tres días de manejo intrahospitalario mostraron:Aspartato aminotransferasa: 64 U/l. Alanina aminotransferasa: 62 U/l Proteínas totales: 6,0 Albúmina: 3,0 Globulina: 3,0 Rel. Albúmina/Globulina: 1. Creatinina: 1. Bilirrubinas totales: 2,5. Bilirrubina indirecta: 1,0. Bilirrubina directa: 2,5.Depuración de creatinina: 130 ml/min. Proteinuria en 24 horas: 0,025g. Coombs directo e indirecto: negativos. Plaquetas: 151.200/ml.

La paciente se atendió en conjunto con medicina interna-hematología. Se pretende descartar hemoglobinopatía crónica y se ordenó electroforesis de hemoglobina: Hemoglobina A: 97,7%: Hemoglobina A2: 2,3%.

Pruebas de bienestar fetal Doopler Arteria Umbilical:

IR: 0,59 SD: 2,41. Arteria Cerebral Media IR: 0,8 No existe centralización del flujo Arteria Uterina: IR: 0,4 SD: 1,86. Evoluciona satisfactoriamente y se da salida a los seis días con vigilancia por consulta externa. Resultados de paraclínicos realizados a los doce días de seguimiento. Bilirrubina total: 1,97 mg/dl. Bilirrubina indirecta: 0,39 mg/ dl. bilirrubina directa: 1,58 mg/dl. Láctico deshidrogenasa: 438 U/l. Reticulocitos: 0,1%. Plaquetas: 191.000/ml.

Otros controles realizados a los cuarenta días de seguimiento: Tiempo de protrombina: 11 seg (control: 9,3 seg) INR: 1,17. Albúmina en sangre: 3,5 g/dl. Fosfatasa alcalina: 150 U/L. Aspartato aminotransferasa: 38 U/l. Alalina aminotransferasa: 67 U/L Hematocrito: 30,2% Hemoglobina: 10,4 g/dl. Leucocitos: 9400/ml PMN: 74,3%; Linfocitos: 22,7% Eosinófilos: 3,0%. Estudios ecográficos deabdomen y obstétrico sin alteraciones.

La paciente tuvo parto por cesárea por trabajo de parto prolongado sin complicaciones a las 38 semanas. Peso: 3300g; Talla: 49cm. Apgar: 8-10 a los cinco minutos. Desarrollo sicomotor normal.