Artículos de Fondo: Displasia del Desarrollo de la Cadera Evaluación Radiológica

Displasia del Desarrollo de la Cadera Evaluación Radiológica


Jacobo Gleiser Granierer M.D.

Médico ortopedista y traumatólogo, Departamento de Ortopedia-Servicio Urgencias
Fundación Santa Fe de Bogotá

El antiguo termino de “luxación congénita de la cadera”, tan ampliamente difundido y arraigado, ha venido siendo remplazado por una descripcion más adecuada mediante las palabras Displasia del Desarrollo de la Cadera, identificado en inglés con las siglas D.D.H.. Este nuevo termino denota la posibilidad postnatal del inicio de la alteracion al igual que el amplio espectro de la patología: displasia, subluxación y luxación franca.

La incidencia reportada es aproximadamente de 1 en cada 1000 nacidos vivos. La cadera izquierda es la más frecuentemente comprometida, y la implicación bilateral es más común que la aislada en la cadera derecha. Se describen varios factores de riesgo que deben hacer sospechar la patología: el desorden es más común en mujeres que en hombres, con una relacion de hasta 5:1; la presentación podálica al nacimiento incrementa la posibilidad de alteración al igual que ser el primer producto de un embarazo; el riesgo de la influencia genética es reportado en varias publicaciones con una incidencia de 70% si hay historia familiar.

La asociación con otras anormalidades musculoesqueléticas como la tortícolis congénita, plagiocefalia, metatarso varo, pie calcáneo valgo es bien conocida.

En relación con su etiología se describen teorías que incluyen factores mecánicos, laxitud articular inducida por hormonas, displasia acetabular primaria y factores genéticos.

La patología de la cadera infantil puede ser diagnosticada en forma temprana por pruebas clínicas específicas como la de Ortolani y Barlow, y más tardiamente por limitación en la abducción de la cadera, acortamiento relativo del fémur (signo de Galeazzi), y algunos otros signos segun la edad del menor.

La radiología convencional es una ayuda importante para determinar con mayor precisión el grado exacto de compromiso de la cadera al igual que la evolución del paciente; sin negar el valor que ha venido despertando la ultrasonografía en la actualidad como método de tamizaje del menor con factores de riesgo en el diagnóstico de la inestabilidad de la cadera y en el seguimiento del desarrollo de la misma.

La valoración radiográfica de la cadera del neonato si presenta resultados normales, puede ser desorientadora y engañosa. En el neonato, la cabeza del fémur fácilmente entra y sale del acetábulo, al igual que gran parte de la pelvis de este es cartilaginosa y no se identifica en la radiografía. Deben tomarse en consideración las contracturas normales del neonato cuando se le coloque para la toma de una radiografía: las caderas estan flexionadas 30 grados. En el neonato se hacen radiografías de la cadera si en el examen se evidencia alguna alteración; una sola proyección anteroposterior verdadera de la pelvis realizada con las caderas con 20 a 30 grados de flexion sirve como estudio inicial. Como ya se dijo, lo importante es valorar los datos positivos en la radiografía, porque ante una radiografia normal prima la valoración clínica realizada. La evaluación se inicia trazando, en la radiografía obtenida, una linea horizontal a través de las áreas claras del transfondo acetabular (Figura 1), que representa el cartílago trirradiado o sitio de confluencia de los focos de osificación de los segmentos de la pelvis, esta línea es la de Hilgenreiner o línea Y (Figura 2).

                                                                                                                                    adiografia anteroposterior de pelvis con demarcación del transfondo acetabular   FIGURA 1: Radiografia anteroposterior de pelvis con   demarcación del transfondo acetabular

avanvol212000-pagina30-fig1FIGURA2: Radiografia anteroposterior de pelvis mostrando línea del Hilgenreiner 

El índice acetabular o de Kleinberg y Lieberman se determina por el ángulo formado por la línea Y y una línea que pase por la parte mas profunda de la cavidad acetabular a nivel de la línea Y (borde del componente ilíaco de la superficie articular), hasta el borde lateral del techo del acetábulo (Figura 3 y 4). El ángulo acetabular es un parámetro útil para medir el desarrollo del techo óseo del acetábulo, siendo el promedio normal en neonatos 27.5 grados (límite superior normal de 30 grados) y disminuyendo rápidamente en los tres primeros años de vida, aceptando hasta 25 grados en el menor entre uno y tres años de edad e igual o menor a 20 grados desde los tres años en adelante. Desde los tres años hasta la edad adulta, la inclinación acetabular media disminuye solo 5 grados aproximadamente. No es posible hacer el diagnóstico de displasia con base exclusivamente en este índice y en una medición aislada, debido a una variación considerable en sus límites.

Pelvis mostrando el borde superoexterno oscificado del acetábulo FIGURA 3: Rx A P pelvis mostrando el borde superoexterno oscificado del acetábulo

Rx AP mostrando el índice acetábuloFIGURA 4: Rx AP mostrando el índice acetábulo

Posteriormente se traza una línea vertical descendente desde el borde osificado más lateral del techo del acetábulo, en sentido perpendicular a la linea Y; esta línea es la de Perkins-Ombredanne (Figura 5 ). La intersección de estas dos líneas descritas forma 4 cuadrantes (Putti), permitiendo inferir la posicion de la cadera: el borde medial de la metáfisis proximal osificada del fémur esta normalmente en el cuadrante inferointerno, y si está por fuera de la línea de Perkins, la cabeza femoral está desplazada en sentido lateral y se considera que está subluxada o luxada (Figura 5 ).

Rx A P mostrando línea de PerkinsFIGURA 5: Rx A P mostrando línea de Perkins y formación de cuadrantes

Para medir objetivamente el desplazamiento lateral de la cabeza femoral se puede utilizar un componente de la Figura en U o sombra en lágrima de Kohler (Figura 6). Esta es una imagen radiográfica normal evidente en el margen inferior y medial del acetábulo formada por dos líneas verticales conectadas en su extremo caudal, la línea lateral representa la superficie cortical de la fosa acetabular, mientras que la línea medial representa la corteza medial de la pared pélvica a nivel del margen posterior del acetábulo y esta línea es “estable”: visible desde el nacimiento y sin cambios mayores con el desarrollo por lo que se usa como línea de referencia de mediciones. El retraso en la osificación de la imagen en lágrima sugerirá falta de estímulo por parte de la cabeza femoral situada concéntricamente en el acetábulo. En la subluxación unilateral, la anchura de la sombra es mayor en ese lado que en el normal. Como se dijo, para medir el desplazamiento lateral, se puede tomar como punto de referencia la línea medial de la gota de lágrima hasta el pico metafisiario del fémur proximal (otros puntos de referencia mediales pueden ser la porción media del sacro segun Ponseti, el suelo de la cavidad acetabular o la pared lateral del isquion) (Figura 7).

Sombra en lágrima de Kohler FIGURA 6: Radiografía anteroposterior con acercamiento para mostrar zona de formación de gota de lágrima (Lado derecho con línea medial y lateral e izquierda solo medial)

 Cuantificación de lateralización desde gota de lágrima.FIGURA 7: Rx A P mostrando forma de cuantificación de lateralización desde gota de lágrima.

El desplazamiento superior de la porcion proximal del fémur se mide por la línea de Shenton – Menard o cervicoobturatriz que se traza entre el borde interno del cuello del fémur y el borde superior del agujero obturador. En una cadera normal, la línea es un arco continuo de contorno uniforme; en la cadera luxada con desplazamiento proximal de la cabeza del fémur, está interrumpida (Figura 8). Al distorsionarse la línea de Shenton igualmente se interrumpe la curva conformada entre el aspecto externo del iliaco con el borde externo de la metáfisis proximal del fémur (Figura 9). El ascenso femoral también se puede cuantificar midiendo la distancia entre la línea Y y el pico metafisiario femoral (distancia H), siendo menor en la cadera luxada, en comparacion con la cadera normal contralateral.

Demarcación de arco de Shenton FIGURA 8: Rx A P con demarcación de arco de Shenton

Mostrando curva entre el iliaco y borde externo del cuello femoral.FIGURA 9: Radiografía anteroposterior centrada en cadera derecha, mostrando curvaentre
el iliaco y borde externo del cuello femoral.

Otros signos radiológicos que se evidencian con el crecimiento progresivo del menor son retraso en la osificación de la epífisis proximal femoral (normalmente entre los cuatro a seis meses), techo del acetábulo con forma bilabiada, retraso en la maduración de la sincondrosis isquiopúbica y falta de desarrollo de la imagen en lágrima.

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