Manejo de Pacientes Alérgicos a la Penicilina

La conducta ideal en pacientes alérgicos a la penicilina o a otros antibióticos betalactámicos, es el uso de otro antibiótico igualmente efectivo y que no produzca reacción cruzada. Si la droga alternativa falla, o induce efectos colaterales inaceptables , o es menos efectiva, debe hacerse prueba cutánea y test de dosificación de la misma y si ésta es positiva, deberá utilizase un protocolo de desensibilización.

Las infecciones en las cuales debe tenerse en cuenta esta posibilidad incluyen, endocarditis por enterococo, abscesos cerebrales, meningitis bacterianas, sepsis por estafilococo o pseudomonas, infecciones por listeria, neusosífilis y sífilis en mujeres embarazadas y en pacientes con HIV.

El procedimiento de desensibilización deberá ser realizado en una unidad de cuidado intesivo y con consentimiento firmado por el paciente o la familia; los bloqueadores b adrenérgicos deberán ser descontinuados, incluyendo las gotas oftálmicas. La premedicación con corticosteroides o antihistamínicos no es recomendada, por cuanto estas drogas no se han mostrado efectivas en suprimir la respuesta anafiláctica y podrían enmascarar manifestaciones alérgicas leves, que podrian alterar el protocolo de desensibilización.

Antes de la iniciación de la desensibilización, debe establecerse una línea intravenosa, un récord de signos vitales y estado clínico del paciente, debe tomarse espirometría y electro de base y monitoreo electrocardiográfico contínuo. Los signos vitales deben ser anotados antes de cada dosis y en intervalos cada 5-10 minutos después de las misma. Un médico debe vigilar permanentemente el procedimiento.

Se ha podido obtener la desensibilización tanto por la ruta intravenosa como por la vía oral; algunos autores prefieren la vía oral porque piensan que el peligro de reacciones serias es menor, otros prefieren tener un control absoluto sobre las dosis y rata de administración y por ello utilizan la vía intravenosa.

Protocolo de desenbilización intravenosa con antibióticos betalactámicos: Ver siguiente Tabla.

Betalactámico conc.mg/mL	Penicilina G U/mL	Dosis No.	Cantidad dada mL	Dosis dada mg/U
0.1	160	1 2 3 4	0.10 0.20 0.40 0.80	0.01/16 0.02/32 0.04/64 0.08/128
1	1600	5 6 7 8	0.15 0.30 0.60 1.00	0.15/240 030/480 0.60/980 1.000/1.600
10	16.000	9 10 11	0.20 0.40 0.80	2.0/3.200 4.0/6.400 8.0/12.800
100	160.000	12 13 14 15	0.15 0.30 0.60 1.00	15.0/24.000 30.0/48.000 60.0/96.000 100.0/160.000
1000	1.600.000	16 17	0.20 00.80.40	200.0/320.000 400.0/640.000 /1280.000

Cualquiera que sea el método escogido de desensibilización:

Los principios básicos son los siguientes: la dosis inicial es de 1×10.000 de la dosis recomendada. la desensibilización oral debe comenzar con la dosis tolerada durante el test oral. La intravenosa debe comenzar con 1/10 – 1/100 de la dosis que produjo test positivo. La dosis es entonces doblada cada 15 minutos, hasta que la dosis terapéutica sea alcanzada, generalmente esto se consigue en 4-5 horas.

En el protocolo para vía IV, la dosis deberá ser colocada en un peqeño volumen de dextrosa al 5% en agua y se administra lentamente al comienzo y luego más rápido si no se presentan síntomas de flushing o prurito. Si se producen síntomas, la administración es disminuida o detenida y el paciente debe ser tratado adecuadamente. Después de que cedan los síntomas, el flujo deberá ser incrementado nuevamente. Una vez que el paciente ha recibido 800.000 U de penicilina o 800 mg de otro betalactámico, la dosis total terapéutica deberá ser administrada. y el tratamiento se continuará sin interrupción.

Sin relación con la vía utilizada en la desensibilización, reacciones leves, usualmente rashes pruriginososos pueden esperarse en 30% de los pacientes durante y después del procedimiento, estas reacciones usualmente desaparecen con el progreso de la desensibilización, pero pueden requerir tratamiento sintomático.

Después de una desensibilización, algunos pacientes pueden requerir exposiciones posteriores a betalactámicos: fibrosis quística, neutropenia o exposición profesional a los mismos, y pueden beneficiarse con el uso crónico dos veces al día de penicilina oral, para mantener el estado de desensibilización entre los cursos de terapia.

• Las diluciones se preparan con Jbe. del antibiótico. 250 mg/mL.
• Doblar la dosis cada 15 minutos.
• La cantidad administrada en 50 mL de agua en bebida .

(Lea También: Reacciones a otros Agentes Antimicrobianos)

Protocolo de Desensibilización Oral de Betalactámicos

Reacciones a las cefalosporinas:

Reacciones cruzadas con alergia a la penicilina han sido demostradas por hemoaglutinación. Su incidencia que inicialmente se pensó que llegaba hasta un 50% de reacciones cruzadas, en el momento actual parece ser muy baja.La mayoría de las estadísticas actuales oscilan entre 6-10%, siendo muy raras las mismas para cefalosporinas de tercera generación.

De todas formas los pacientes con historia y test positivos para penicilinas, deben ser testados con la cefalosporina de elección y los que den reacción positiva, deben ser tratados con la droga y en caso necesario deberan ser desensibilizados.

Reacciones a las Sulfas (SMX)

En la era anterior a la epidemia de SIDA, las reacciones alérgicas a las sulfas eran bastante raras. Un estudio multicéntrico de 121pacientes, que recibieron las sulfas entre 1966 y 1980, muestra 8% de reacciones adversas, las más comunes fueron eritrodermia, urticaria y prurito. En contraste, en individuos con SIDA la incidencia de reacciones ha sido encontrada tan alta como de 70%, con reacciones cutáneas en 9-35%.

Patogenia: los pacientes que presentan reacción inmediata, usualmente tienen anticuerpos IgE contra la sulfa. En experiencias en humanos, se ha demostrado fijación directa de la droga al complejo HLA-2, o sea un mecanismo de tipo superantígeno.

El papel de los metabolitos reactivos de la sulfa parece estar aclarado al encontrarse un metabolito activo de hidroxilamina y su subsecuente oxidación a SMX-NO. Estos metabolitos normalmente son inactivados, cuando hay un funcionamiento adecuado de reducción por glutatión en el hígado. Cuando este mecanismo es sobrepasado por los metabolitos, se presenta haptenización de los mismos, a proteínas por doble puente divalente. También se ha demostrado un mecanismo de de citotoxicidad de estos metabolitos.

Desensibilización: en un estudio de 77 pacientes con el protocolo de desensibilización durante tres días, que se presenta a continuación, se logró una dosis total de 400 mg de SMX y de 80 mg TMP sin reacciones en el 77%:

	TMP (mg)	SMX (mg) PO
Día 1 9 AM 11 AM 1 PM 5 PM	0.8  1.6 4 8	4 8 20 40
Día 2 9 AM 3 PM 9 PM	16 32 40	80 160 200
Día 3 AM	80	400

En otro estudio de desensibilización oral ambulatoria de nueve días, con 22 pacientes, en 19 se completó el protocolo exitosamente, tuvo que ser descontinuado en 3. Se utilizaron tres dosis diarias:

Protocolos de desensibilización de 9 días

Día	SMX (mg mL)	Volumen dosis cc	SMX mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 y  siguientes	0.00002 0.0002 0.002 0.02 0.2 2.0 20 200 TMS 800. TMP 160	1, 3, 7 1, 3, 7 1, 3, 7 1, 3, 7 1, 3, 7 1, 3, 7 1, 3, 7 5, 10, 20	0.00022 0.0022 0.022 0.22 2.2 22 220

Los protocolos de desensibilización por la sulfadiazina, en pacientes con toxoplasmosis y SIDA han sido exitosos, con dosis inicial de 1mg, doblando la dosis cada 15 minutos hasta llegar a dosis total en 2,5 horas.

Con la sulfasalazina se han descrito 2% de reacciones con rash maculo papular, fiebre o las dos, se ha logrado tambien desensibilización progresiva.

Para todos los tipos de la sulfa, la desensibilización está contraindicada en reacciones severas como Síndrome de Stevens Johnson, TE, agranulocitosis o alveolitis fibrosante.