Hematomas Subdurales Crónicos Unilaterales, Presentación de Casos

Se describen 36 pacientes con hematomas subdurales crónicos unilaterales, operados por el autor durante 20 años en las Clínicas de Marly, de Palermo, de Médicos Asociados y recientemente en la Clínica Universitaria Teletón.

Las Historias Clínicas de estos pacientes fueron conservadas en un archivo personal, con las observaciones que se describen a continuación. En este estudio no se incluyeron 19 pacientes con hematomas subdurales crónicos bilaterales, 3 pacientes con higromas subdurales crónicos bilaterales, y los pacientes operados con anterioridad a 1985, fecha a partir de la cual se inicia la observación clínica de la postura durante el sueño.

Dos pacientes de la casuística son jóvenes y presentaban quistes aracnoideos asociados (un paciente de sexo femenino de 12 años y otro de sexo masculino de 21), lesiones congénitas descritas en la literatura y asociadas a la presencia de hematomas subdurales crónicos unilaterales.

Los 36 pacientes tuvieron un promedio de edad de 62,4 años. De ellos 28 eran masculinos y 8 femeninos.Tenían historia de trauma previo, 31 de los pacientes, equivalente al 81%.

El cuadro clínico por el cual consultaron fue principalmente cefalea, hemiparesias, alteraciones en la marcha, alteraciones de la cognición especialmente por confusión y desorientación, alteraciones de la consciencia especialmente por somnolencia, y alteraciones de los esfínteres por relajación e incontinencia.

Todos los pacientes fueron operados con la misma técnica quirúrgica: trepanación y drenaje, con lavado intraoperatorio hasta limpiar completamente el líquido hemático subdural. Solamente en 16 de los pacientes se dejó un sistema de drenaje externo postoperatorio durante un promedio de 24 horas; en los otros 20 (55.5%) pacientes no se dejó ningún sistema de drenaje postoperatorio.

Se realizó doble trepanación solamente en 2 pacientes de los 36, pues, se observaron en los estudios radiológicos preoperatorios múltiples membranas dentro de los hematomas de estos pacientes.

El lugar de la trepanación, bien frontal o parietal, se escogió según el sitio donde se observaba mayor tamaño en el hematoma. Así, a 21 pacientes se les practicó la trepanación frontal y a los otros l5 pacientes parietal.

En los últimos 8 pacientes no se rasuró la cabeza y la estancia hospitalaria fue de 24 horas postoperatoria. A todos los pacientes se les realizó seguimiento clínico por lo menos durante 3 meses del postoperatorio, y a algunos se les practicó tomografía computarizada o resonancia magnética posteriormente, en donde se visualizó la expansión total del cerebro con la consiguiente absorción del hematoma.

Solamente un paciente presentó una complicación quirúrgica, y fue iatrogénica, por trauma de las estructuras durales y parenquimatosas durante el procedimiento quirúrgico, necesitando reintervención quirúrgica al segundo día postoperatorio.

Este paciente no se incluyó en la casuística. No ocurrió ninguna mortalidad perioperatoria o postoperatoria.

No se presentó ninguna recidiva de los hematomas en los 36 pacientes presentados. Ningún paciente necesitó nueva intervención quirúrgica. Los datos obtenidos sobre la posición de la cabeza durante el sueño fueron:

De los 36 pacientes operados:

28 (77.7%) referían dormir siempre del lado opuesto a la lesión hemorrágica y 4 (11.1%) de los pacientes referían dormir preferentemente del lado opuesto donde presentaron el hematoma subdural.

Un solo paciente (3.6%) informó que dormía del mismo lado de la lesión.

3 pacientes y sus familiares no sabían de qué lado dormían los pacientes.

A todos los pacientes se les solicitó en el postoperatorio mantener la misma postura durante el sueño: “dormir con la cabeza sobre el lado operado”.

Para poder cumplir esta instrucción siempre se in tentó comprometer tanto al paciente como a sus familiares; proceso que se iniciaba desde el primer día del postoperatorio y durante cada control durante los meses siguientes en los cuales se realizaron los controles de los pacientes.

Por supuesto, no es posible aseverar que siempre se cumplió la instrucción impartida, algunos pacientes informaron tener dificultades para lograrlo, por no estar acostumbrados a dormir de ese otro lado, pero, ningún paciente nos informó durante su seguimiento haber dejado de acatar la instrucción dada.

Análisis

Se presentan 36 paciente operados de hematoma subdural crónico unilateral operados durante 20 años, de los cuales se dejó dren postoperatorio solamente en 44.5%, El 88.8% referían dormir siempre o casi siempre sobre un mismo lado de la cabeza, y se procuró controlar la postura de la cabeza en el postoperatorio, solicitándole a los pacientes dormir siempre del lado operado, observando en los resultados una ausencia de recidivas y de complicaciones en el postoperatorio de estos hematomas subdurales crónicos, cuando, en la literatura médica están descritas desde un 3% a un 30%[1,2,8,31-62].

Surgen varias preguntas de la observación clínica descrita:

¿Es la postura durante el sueño una determinante en la formación de los hematomas subdurales crónicos unilaterales?

¿Tener los pacientes en el postoperatorio de drenajes de hematomas subdurales crónicos unilaterales con control de la postura durante el sueño es determinante en la recidiva de los hematomas?

Personalmente, creo que la observación descrita puede ser relevante y por esto se reseñan los pacientes en el actual artículo. Sin embargo, también creo que el número de casos y los datos no son estadísticamente concluyentes, siendo necesaria la observación clínica de un número mayor de pacientes con seguimiento en grupos interdisciplinarios. Igualmente, al intentar explicar los efectos de la postura sobre los hematomas subdurales, me atrevo a pensar que, probablemente durante el sueño, momento en el cual aumenta la presión intracraneanapor la dis minución de la frecuencia respiratoria y la retención del dióxido de carbono con vasodilatación cerebral, la posición de la cabeza debe afectar de alguna manera las consecuencias de la gravedad sobre el cerebro y sus pulsaciones; especialmente en los individuos que duermen frecuentemente sobre el mismo lado.

Esto explicaría los datos observados con respecto a la localización del hematoma subdural crónico unilateral y los resultados al controlar la postura durante el postoperatorio de los pacientes descritos.

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