Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana, Situacion Actual en Colombia

Acad. Felipe Guhl

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una enfermedad parasitaria crónica causada por un protozoario flagelado el Trypanosoma cruzi, descrito por primera vez por Carlos Chagas, médico brasileño, a comienzos de este siglo y en su honor se denominó la enfermedad que lleva su nombre.

Este parásito normalmente se transmite al ser humano a través de insectos triatomíneos estrictamente hematófagos de la familia Reduviidae, en el momento en que perforan la piel para succionar la sangre que los alimenta.

Sin embargo, no se inocula directamente por intermedio de las estructuras bucales del insecto en el momento de la picadura como en el caso de las tripanosomiasis africanas, si no que se deposita pasivamente en la piel a través de las heces del insecto, penetrando en el cuerpo por la herida que causa la picadura u otras abrasiones de la piel o de la mucosa. El T. cruzi, también puede transmitirse por infección congénita, por transfusión de sangre contaminada o por el transplante de órganos contaminados. El ciclo vital del parásito es largo y complejo y su desarrollo tiene varias etapas, tanto en el vector triatomineo como en el huésped vertebrado .

La Enfermedad de Chagas constituye una amenaza permanente para casi la cuarta parte de toda la población de América Latina. Si bien la enfermedad se encuentra presente en toda América Central y del Sur, sus manifestaciones y características epidemiológicas son altamente variables entre una y otra zona endémica. Existe una gran diversidad en las tasas de prevalencia, formas de transmisión, características parasitarias, patología clínica, vectores y reservorios.

Más que cualquier otra enfermedad parasitaria, la enfermedad de Chagas se relaciona con el desarrollo económico y social de la población: los insectos triatomineos y las enfermedades que ellos transmiten existirán mientras en Latinoamérica persista la vivienda inadecuada, la migración frecuente de personas y la rápida urbanización. Hasta que no cambien estas condiciones, para lo cual habrán de transcurrir muchos años, deberá continuarse la lucha contra la enfermedad.

La enfermedad de Chagas representa un problema de salud grave en 17 países Latinoamericanos, con un total estimado por la Organización Mundial de la Salud de 100 millones de personas expuestas a la enfermedad, y al rededor de 20 millones de personas infectadas (1). Fuera de los focos naturales de transmisión, se ha notificado la transmisión por transfusión sanguínea con creciente frecuencia.

Se estima que cada año se infectan alrededor de 500.000 personas y de éstas 300.000 son niños. La mortalidad asciende al 10-15% durante la fase aguda de la enfermedad.

En Colombia, el T. cruzi se detecta frecuentemente a todo lo largo del Valle del Río Magdalena, en la región del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el piedemonte de los Llanos Orientales y la Serranía de la Macarena.

Se estima que alrededor del 5% de la población colombiana está infectada y cerca del 20% se encuentra bajo riesgo de adquirir la infección, dependiendo de la distribución geográfica de los vectores (2,3) .

Durante los últimos 60 años numerosos autores han estudiado la distribución de los insectos triatomíneos y sus tasas de infección con flagelados en Colombia.

Se han reportado 20 especies de triatomi-neos en el país y en 7 de estas especies se encontró T. cruzi. Sin duda Rhodnius prolixus es la especie más común y el vector principal en Colombia (4). Esto se debe a sus hábitos antropofílicos y domiciliarios, a su alta frecuencia de dispersión, a su alta susceptibilidad para infectarse con T. cruzi, al tiempo corto de defecación y a un ciclo de vida corto. Su dispersión está restringida hasta los 2100 m de altura sobre el nivel del mar. En ciclos selváticos suelen encontrarse con mucha frecuencia en las axilas de las palmas Yessenia polycarpa y Scheelea butyracea (palma real y palma de vino respectivamente).

Los insectos domiciliados suelen encontrar-se en ranchos construídos con paredes de bahareque y techo de palma. Se esconden en las grietas de las paredes y anidan en los techos de las viviendas. Sus hábitos son nocturnos y son estrictamente hema-tófagos.

Otras especies vectoras pero menos frecuentes en el país son:

– Triatoma dimidiata capitata
– Triatoma venosa
– Panstrongylus geniculatus
– Rhodnius pallecens

Es muy frecuente observar en muchas regio-nes del país como se confunde el llamado “pito” o sea el Rhodnius prolixus ( y otros triatomineos) como vectores transmisores de Leishmaniosis.

Se asocia la picadura de pito como el inicio de las lesiones ocasionadas por el género Leishmania. Es importante tener en cuenta este hecho especialmente cuando se aplican encuestas epidemiológicas.

También es frecuente la errónea identificación de los triatomineos al confundirlos con otras especies, especialmente con individuos de especies fitófagas.

El esquema tradicional de la cadena epide-miológica de T. cruzi muestra que la transmisión estuvo primitivamente restringida a ciclos específicos en el ambiente selvático en donde triatomineos silvestres acometían mamíferos pequeños y medianos en vastas extensiones del continente americano, sin que el hombre interviniera en este ciclo natural.

Esta situación persiste hasta hoy en las regiones vírgenes de América configurándose en carácter epidemiológico de enzootia silvestre.

La presencia de T. cruzi parece no afectar significativamente a los triatomineos ni a los mamíferos silvestres naturalmente infectados, lo que sugiere un equilibrio entre las especies, fruto de largos períodos de adaptación. Es común encontrar mamíferos portadores de T. cruzi en el país. De hecho se han descrito un centenar de reservorios pertenecientes a especies diferentes.

Algunas especies como el armadillo (Dasypus novemcintus), la chucha o fara (Didelphis marsupialis), ratones y ratas, (Mus musculus y Rattus rattus respectivamente) así como murciélagos (Phyllostomus hastatus y Noctilio labialis) han sido descritos albergando T. cruzi, además de micos de los géneros Saimiri, Cebus, Ateles y Alouatta. También los animales domésticos se han reportado infectados por T. cruzi como perros, cerdos y gatos.

Los insectos triatomíneos se pueden infectar al alimentarse de sangre de animales infectados. En el intestino medio y posterior del insecto se divide el T.cruzi por fisión binaria en forma de epimastigotes que presentan el kinetoplasto adyacente al núcleo . En el recto se producen tripomastigotes infectantes (metacíclicos). Después o durante la alimentación de sangre, el insecto defeca. De esta manera las formas tripomastigotas infectantes pueden contaminar la piel del huésped mamífero e infectarlo. Los tripomastigotes metaciclicos pueden penetrar las mucosas o atravesar lesiones cutáneas, incluyendo el sitio de la picadura del vector. Una vez dentro del mamífero los tripomas-tigotes penetran células con especial predilección por las musculares cardíacas. Allí se transforman en amastigotes (sin flagelo), los cuales se multiplican en el citoplasma por fisión binaria formando pseudo-quistes. Una vez maduros, los amastigotes se trans-forman en tripomastigotes que se liberan al romperse el pseudoquiste. Algunos tripomastigotes infectarán otras células y otros permanecerán circulando en la sangre y podrán ser ingeridos por el vector.

En el proceso de la dispersión geográfica y biológica el parásito ha evolucionado hasta el punto que existe una gran diversidad de subpoblaciones o cepas, las cuales una vez aisladas de los diversos huéspedes y estudiadas en el laboratorio exhiben características bien diferenciadas.

Es relativamente fácil identificar la especie sobre la base de criterios morfológicos y biológicos, excepto para distinguirla del Trypanosoma rangeli, que no está relacionado con la patogenicidad humana y se encuentra ampliamente distribuido en Colombia, Venezuela y Centroamérica. En algunas regiones de Colombia el T. rangeli comparte las mismas áreas geográficas, reservorios e insectos vectores.

La caracterización del T. cruzi a nivel de cepa es mucho más difícil y el tema es el objeto de intensas investigaciones en la actualidad. Los estudios comparativos sobre las cepas de T. cruzi son importantes para determinar el papel que desempeñan en aspectos tales como patogénesis de las diferentes formas clínicas, las variaciones geográficas en sus formas clínicas y en su morbilidad y las diferencias en los índices de curación después del tratamiento. Por esta razón, en la investigación de la variación intraespecífica hay una amplia gama de criterios basados en métodos biológicos y en la caracterización bioquímica a nivel de zimodemos y a nivel molecular utilizando diferentes marcadores genéticos como amplificación aleatoria de polimorfismos (RAPD) o amplificación de ADN por la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP), utilizando diferentes iniciadores .

Enfermedad de Chagas transmitida por transfusión sanguínea

La enfermedad de Chagas transmitida por transfusión sanguínea se considera como la segunda vía de transmisión después de la vectorial. Uno de los factores que inciden considerablemente en el incremento de este modo de transmisión es la migración de pobladores de áreas endémicas rurales hacia las grandes ciudades. En la actualidad se estima que cerca del 70% de la población latinoamericana habita en áreas urbanas y un gran número de los inmigrantes proviene de áreas endémicas. En Colombia, la impor-tancia de la enfermedad ha sido subestimada , en parte por tratarse de un problema ligado a la pobreza y al subdesarrollo.

Los resultados del censo de 1993 muestran que el 73.82% de la población colombiana vive en áreas rurales lo cual constituye un riesgo potencial alto de transmisión de T. cruzi en donantes.

Un estudio a nivel nacional realizado por la Universidad de los Andes, el Instituto Nacional de Salud y la Cruz Roja Colombiana en 1995, indicó que la prevalencia en donantes provenientes de áreas endémicas era del 3.2% y de 1.3% en áreas no endémicas, demostrando un factor de riesgo muy elevado en transfusiones sanguíneas (5). Existen en Colombia reportes de enfermedad de Chagas postransfusional bien documentados (6). El Ministerio de Salud a través de la resolución 1738 de 1995 obliga a todos los bancos de sangre del país a realizar pruebas de diagnóstico con el ánimo de eliminar esta vía de transmisión y prevenir casos postransfusionales de esta enfermedad.

Argentina, Brasil, Uruguay, Paraguay, Vene-zuela, Honduras y Mexico son otros países que también realizan control mandatorio en sus bancos de sangre.

Enfermedad de Chagas congénita

La infección por T. cruzi puede causar aborto o nacimiento prematuro, en cuyo caso los síntomas de la enfermedad pueden aparecer poco tiempo después del parto. El síntoma más frecuente es hepatomegalia. Pueden ocurrir también fiebre, ícterus y edema. Por lo general no se observan signos de afección cardíaca.

La transmisión ocurre vía transplacentaria. El T. cruzi llega al feto por diseminación hematógena atravesando las vellosidades placentarias, los tripo-mastigotes atraviesan el epitelio trofoblástico y para-sitan macrófagos del córion y vellocidades adyacentes.

Clínica de la Enfermedad de Chagas

Se reconocen tres fases en la enfermedad de Chagas: una fase aguda corta y una fase crónica de larga duración, separadas por una fase clínicamen-te asintomática llamada fase indeterminada.

En la primera y tercera fases pueden verse afectados diversos órganos y la enfermedad puede ser mortal en cualquiera de ellas.

Fase aguda:

Se caracteriza por producir malestar general con diversas manifestaciones clínicas. Los síntomas pueden ser muy leves y atípicos, razón por la cual la enfermedad con frecuencia no se detecta en esta fase; en efecto, se diagnóstica solo en 1-2% de todos los pacientes, pasando desapercibida en los casos restantes.

La inflamación localizada en la puerta de entrada del T. cruzi se llama chagoma. Los signos y síntomas son diferentes según el sitio de la infección. Cuando ocurre una infección a través de la conjuntiva o la piel del párpado se forma una celulitis perioftálmica rojiza, indolora con un característico edema unilateral bipalpebral y linfadenitis regional. El chagoma del ojo (Signo de Romaña) aparece en el 90% de los casos de pacientes recién infectados.

Los síntomas generales de la fase aguda son fiebre, agrandamiento del hígado y del bazo, edema generalizado y adenomegalia. Hasta el 30% presenta anormalidades electrocardiográficas debidas a miocarditis aguda de diferentes grados.

Una complicación grave en la etapa aguda es la meningoencefalitis, que aparece también en niños menores de dos años. El cuadro clínico consiste en convulsiones con o sin fiebre. La mortalidad en estos casos puede llegar al 50%.

Fase indeterminada

Esta fase comienza unas 8-10 semanas después de la fase aguda con o sin manifestaciones clínicas y puede durar varios años o indefinidamente. Se caracteriza por la ausencia de síntomas y el enfer-mo tiene plena capacidad para desarrollar actividades físicas y sus electrocardiogramas son normales. No obstante, las pruebas serológicas siguen siendo positivas y la parasitemia aunque no sea detectable por métodos parasitológicos directos, puede ser detectada por xenodiagnóstico en el 20-60% de los casos. Durante esta etapa indeterminada la mayoría de los pacientes no tienen conciencia de estar infectados con T. cruzi y durante este largo intervalo constituyen un importante reservorio de la infección y contribuyen a mantener el ciclo vital del parásito.

Fase crónica

Se estima que hasta el 30% de las personas que sufren la forma indeterminada de la infección sufrirán un daño cardíaco, digestivo o neurológico unos 10-20 años después de haber contraído la enfermedad mientras que en los demás enfermos no se manifestará ninguna alteración orgánica.

Forma cardíaca

La forma cardíaca es la más estudiada, conocida y fácil de diagnosticar. Las manifestaciones clínicas dependen del grado del daño miocárdico, presencia de arritmias y grado de insuficiencia cardía-ca. Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, mareos, disnea y dolor pectoral.

Mediante la radiografía del tórax se puede evidenciar el grado de agrandamiento cardíaco y a través del EC se puede apreciar los defectos típicos de la conducción ventricular y las arritmias.

El bloqueo de rama derecha es muy frecuen-te así como el hemibloqueo anterior izquierdo. Pueden presentarse también diferentes grados de defectos de conducción auriculoventricular (A-V) y aún un bloqueo A-V completo. Las complicaciones más frecuentes son embolismo sistémico y la muerte súbita.

El enfoque que usualmente se le da a la enfermedad está dado por la ignorancia de la misma. A pesar de que se ha descrito la cardiopatía chagásica hace más de 40 años, aún permanece desconocida o mal diagnosticada en muchas regiones endémicas donde frecuentemente es rotulada como cardiopatía idiopática.

Forma digestiva

De poca frecuencia en nuestro medio, siendo más una excepción. Se trata por lo general de infiltración parasitaria fibrosa en los plexos mioentéricos, con trastornos de la motilidad y dilatación proximal al segmento paralítico.

Los órganos más comprometidos son esófa-go y colon conformándose el cuadro de condiciones “mega”, dilataciones gigantes de colon y esófago.

Forma neurológica

En el estado crónico se discute si se trata de secuelas de meningoencefalitis o de lesiones nerviosas de novo. Se han observado alteraciones de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. Tanto en estudios histológicos como fisiológicos se han presentado alteraciones del sistema nervioso autóno-mo. Se ha reportado en esta fase alteración de los ganglios de la raíz dorsal y una pérdida generalizada de los axones sensoriales.

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