REVISTA DE MENOPAUSIA 

Enfoque del sangrado anormal en paciente con TRE/TRH

 

La incidencia alta de sangrado irregular (metrorragias) y profuso (hipermenorreas) con el empleo del esquema continuo-combinado y la reiniciación de la menstruación con el esquema cíclico induce al médico a solicitar una ecografía transvaginal y si es del caso practicar una biopsia del endometrio. Estos procedimientos preocupan a la pacientes y, cuando se vuelven repetitivos hacen insostenible la terapia.

Algunos autores han recomendado la toma de la biopsia de endometrio antes del inicio de la TRE/TRH, pero la baja incidencia del cáncer de endometrio en una población de mujeres sin irregularidades, es muy bajo (1.5%) para justificarlo como un procedimiento de rutina. Una condición premaligna se presenta aproximadamente en un 5% o menos. En pacientes con sangrado postmenopáusico inexplicable.

En mujeres postmenopáusicas asintomáticas la incidencia de hiperplasia atípica o de cáncer de endometrio es de 0.76%. Además el grado histológico del tumor es bajo y la sobrevida a los 5 años es del 98%. Estas estadísticas limitan la utilización rutinaria de la biopsia sólo a pacientes con sangrado anormal sin explicación.

En pacientes con tratamiento combinado cíclico quienes reciben progestágenos durante 10-14 días, la biopsia del endometrio sólo sería necesaria cuando hay un sangrado abundante, irregular y prolongado.

En pacientes con terapia combinada continua cualquier sangrado en los tres o cuatro primeros meses de la terapia, se considera como un síntoma secundario al tratamiento hormonal. El 60% de las pacientes sometidas a este esquema mancharon o sangraron en los primeros seis meses de tratamiento, pero este sangrado disminuyó a un 2-5% después de un año.

En la terapia con 17 estradiol y acetato noretisterona el sangrado pasó de 55% en los dos primeros meses de tratamiento a 0% al final del año.

La evaluación ecográfica de pacientes con sangrado anormal durante la postmenopausia se ha documentado ampliamente. En pacientes que reciben sólo estrógenos se ha descrito un límite de seguridad de 6, 7 mm; con terapia de estrógenos más progesterona de 5,4 mm. En endometrios de 8,0 mm o más de espesor, el 30% presentan hiperplasia endometrial. Es aceptable decir que de 4 mm de espesor endometrial constituye un buen límite de seguridad con relación a hiperplasia endometrial o patología tumoral del endometrio.

Se ha demostrado que el promedio de espesor endometrial para carcinoma es de 17 mm, 10 mm para hiperplasia y 5 mm para las pacientes normales. La sensibilidad del método en promedio, es del 91% y la especificidad de 84%, cuando se compara con la biopsia endometrial.

La presencia de líquido en la cavidad endometrial ha sido asociado con cáncer, sin embargo en ocasiones el líquido endometrial es producto de estenosis cervical y colección de secreciones; en estos casos la ecografía es útil si muestra un grosor de 4 mm o menos. La histerosonografía separa las dos paredes del endometrio y produce una ventana sonolucente a través de la cual se explora de una manera completa el grosor del endometrio, este método ha sido útil en el diagnóstico de fibromas y pólipos, lo mismo que de áreas de epitelio endometrial sospechoso de patología.

Gráfica 1. Enfoque del sangrado anormal durante TRE/TRH

TRH/TRE continua

TRH/TRE cíclica


Anexo
Principales compuestos hormonales susceptibles de ser utilizados en la THR, disponibles en el mercado colombiano

Sólo estrógenos
1. Parches 2. Oral
Uno por semana
LINDISC 50 17 b estradiol 3.9 mg
FEM 7 Hemihidrato de estradiol 1.5 mg
CLIMADERM 17 b estradiol 3.55 mg
Dos por semana
Estraderm TTS 17 b estradiol
Estraderm
Matrix 17 b estradiol 0.75; 1.25 mg
Evorel 25 SST 17 b estradiol 1.6 mg
Menorest 17 b estradiol 3.28; 4.33; 6.57 mg
Menodin TTS 50 Estradiol 4.0 mg
Premarin estrógenos equinos conjugados: 0.625; 1.25; 2.5 mg
Progynova valerato de estradiol, 2 mg
3. Inyectable
Progynon D
valerato de estradiol, 10 mg
valerato de estradiol, 10 mg
Menodin R Hexahidroxibenzoato de estradiol, 5 mg
4. Vaginales
Premarin (crema)
estrógenos equinos conjugados, 0.625
Ovestin (crema) estriol, 1 mg
Ortogynest
(óvulos)		 Estriol, 3.5 mg
Divigel (gel) hemidrato de estradiol 1gm 1mg/día
 

Estrógenos progestágenos

1. Parches Estragest Estradiol/acetato de norestisterona 0.25/50 mg
50ug/250ug/día		 Climatrol Estrógenos conjugados sintéticos 0.625; acetato de medroxiprogesterona aceto, 2.5; 5.0; 10.o mg
2. Oral
 En un comprimido 		valerato de estradiol 2 mg; valerato de estradiol 2 mg/ acetato de ciproterona 1 mg Kliogest

Hemihidrato de estradiol 2 mg- acetato de noretisterona 1.0 mg
Cliane 17b estradiol 2 mg; acetato de noretisterona, 1 mg Premelle Estrógenos Conjugados equinos 0.625 mg; acetato de medroxiprogesterona 2.5-5.0-10.0 mg
Primosiston Etinil estradiol 0.01 mg; acetato de noretisterona 2.0 mg

 

Progestágenos

1. Oral
 Provera
Primolut-Nor
Acetato de medroxiprogesterona, 2.5-5.0-10.0 mg
Acetato de noretisterona, 10 mg

2. Inyectable
Depo-Provera
Proluton D


Ac medroxiprogesterona, 150.0 mg
Caproato de hidroxiprogesterona, 250.0 mg

La histeroscopia clínica es considerada una prueba definitiva para el estudio del endometrio, principalmente cuando se usa el histeroscopio de contacto que da la posibilidad de tomar biopsias dirigidas. En estenosis cervical está contraindicada la histeroscopia, lo mismo que cuando hay sangrado activo.

Lecturas recomendadas

 

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