EL LÓBULO FRONTAL IDENTIFICA AL MAMAGALLISTA

Tel Aviv. El sarcasmo o la ironía –entre nosotros popularizado por García Márquez como mamagallismo- es una forma de liberar tensiones y de mejorar la autoestima, además de que controvierte las afirmaciones de otros de una manera sutil. Esto no lo pueden lograr personas con daño prefrontal, afirmó Simona Shamay-Tsoory, investigadora de la Universidad de Haifa en Israel (Nuropsychology). Estas personas no comprenden bien lo que otros quieren decir –por lo que les falta empatía- y sólo entienden las frases de manera literal. En un estudio sobre cincuenta y ocho pacientes (veinticinco pacientes con daño prefrontal, dieciséis con daños en la parte posterior del cerebro y diecisiete controles saludables) fueron expuestos a comentarios o neutros o de tipo sarcástico, como parte de una historia narrada por actores. Con este metro de la ironía pudieron medir la capacidad de los participantes de reconocer el mamagallismo. Un ejemplo podría ser que el actor decía “no trabaje tanto”, con un énfasis serio o neutral (usted se está matando, mérmele) o un énfasis sarcástico (no sea perezoso). Las personas con lesiones prefrontales (particularmente de su área ventromedial)  fueron incapaces de diferenciar la forma como se les hablaba, mientras que los otros si lograron identificar el tono irónico. Se considera que este estudio puede ser de ayuda en los centros de rehabilitación de personas con estas secuelas neurológicas, para que puedan empatizar con otras personas y adaptarse al mundo real. Cuando alguien habla en tono irónico, la forma como se dice –o las experiencias previas con el individuo que lo dice, quien puede tener la costumbre de mamar gallo- la corteza cerebral puede identificar este estilo, como parte de numerosas funciones sofisticadas que realiza. 

ACCESO A MEDICAMENTOS EN LOS ESTADOS UNIDOS

Washington DC. En nuestros países latinoamericanos pensamos que la dificultad de acceso a los medicamentos es parte del subdesarrollo, que para nada desvela a los países llamados ricos. No es así: en los Estados Unidos hay muchos pensionados atendidos por Medicare, que tienen que decidir entre gastar en comida o en medicamentos, pues el alto costo de muchos de estos –particularmente cuando el enfermo recibe polifarmacia- hacen que este rubro se vuelva uno de los más importantes en el presupuesto. El Centro para el Estudio del Cambio en el Sistema de Salud ha venido investigando este tema y observó que más de catorce millones de adultos norteamericanos –particularmente los que sufren patologías crónicas- no pueden comprar (al menos en parte) sus medicamentos, un 2% más que hace un par de años. La mitad de este 18% de adultos son personas con ingresos por debajo de la línea de pobreza, hasta en un 200% de dicho margen. Más no sólo los jubilados tienen problemas, también un 15.2% de adultos que laboran (y que tienen un seguro privado de salud), en parte porque los sistemas de salud han logrado aumentar los co-pagos de los afiliados, y en parte porque se escriben actualmente más fórmulas médicas. Este estudio es parte de otros más grande que encuesta hogares y que incluye 36.500 adultos. Otros hallazgos de la investigación mostraron: 

• Cerca del 60% de personas no aseguradas, de bajos ingresos pero en edad laboral, que padecen enfermedades  crónicas, tienen problemas de acceso a medicamentos relacionados con el costo de estos.

• Un porcentaje mayor de beneficiarios del Medicare –que no disponían de un seguro de cobertura complementaria- tuvieron problemas de acceso que el año anterior.

• La mitad de los trabajadores de bajos ingresos con problemas crónicos invirtieron entre el 5% y 10% de sus entradas en gastos de salud y medicamentos, pero sin lograr comprar todas las drogas que necesitaban. Este problema se presentó en el doble de estos casos –así tuviesen un seguro privado- si las personas eran de raza negra, y algo parecido ocurrió entre los beneficiarios del Medicare.

Luego el costo de los medicamentos y la disponibilidad de genéricos de calidad es algo que afecta a todos los países del mundo, aunque afecte más a unos que a otros. Vislumbramos que en el futuro la situación será más difícil, a medida de que disponemos de nuevos y mejores medicamentos, para diferentes indicaciones. Particularmente porque la problemática de salud va lentamente moviéndose de la población infantil a los ancianos, que cada vez se encuentran en mayor número por la más larga expectativa de vida. 

CÁNCER DE SENO

Bogotá. Los resultados de un  estudio llevado a cabo en la Clínica del Country demuestran que el comportamiento y el manejo del cáncer de seno para estados tempranos y avanzados en la población  colombiana es comparable a los informes de otros países, según sus autores José Fernando Robledo y José Joaquín Caicedo (Revista Colombiana de Cirugía 2005; 20: No.1) Según estos cirujanos oncólogos, el cáncer de seno representa la segunda causa de tumores malignos en mujeres (cinco mil seiscientos treinta y seis casos nuevos en Colombia, según un estudio hecho en Cali); esto constituye un problema de salud pública. Los dos factores pronósticos más importantes que determinan la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global son el tamaño del tumor primario y el número de ganglios axilares afectados .Estos cancerólogos registraron  información acerca de las características y el tratamiento de mil trescientos veintiocho pacientes con cáncer de seno (1989- 2003, realizando un análisis estadístico descriptivo para medir la distribución de frecuencias entre los grupos de carcinoma in situ, estados I, IIA, IIB, IIIA, IIIB y IV; posteriormente se procedió a analizar la sobrevida, teniendo en cuenta como desenlace la recaída local, la recaída sistémica y la mortalidad por cáncer de seno, para lo cual se utilizó el método de Kaplan-Meier. Se diagnosticaron ciento doce pacientes con carcinoma in situ (8,4%). El 50,8% de ellas se incluyó con impresión clínica de estados tempranos (I, IIA), mientras que los estados avanzados (IIB, IIIA, IIIB, IV) representaron el 40,7%. Desde el registro de las pacientes se ha perdido el seguimiento del 9,7% de éstas. El estado clínico y el número de ganglios positivos presentaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad y en las recaídas locales y sistémicas.

En el Instituto Nacional de Cancerología en el año 2002 se registraron seiscientos ocho casos nuevos de cáncer de seno, lo que representó el 12,2% de todos los casos de cáncer diagnosticados en esa institución y el 19,7% del total de casos de cáncer diagnosticados en mujeres. En el análisis de la Clínica del Country, se diagnosticaron 112 pacientes con carcinomas in situ (8,5%); de éstas, 103 presentaron carcinoma ductal in situ (92%) y nueve carcinoma lobulillar in situ (8%). El 50,8% de las pacientes fue incluido con impresión clínica de estado temprano (I, IIA), mientras que los estados avanzados (IIB, IIIA, IIIB, IV) representaron el 40,7% (ver tabla).

TABLA
Distribución por estado clínico

DEFICIENCIA DE HIERRO EN DONANTES

Cali. La deficiencia de hierro en donantes de sangre se presenta sobre todo en mujeres y no se relaciona con donaciones repetidas, afirmaron Armando Cortés y colaboradores (Colombia Médica 2005; 36: 34-39). La alta frecuencia de donantes de sangre con deficiencia de hierro encontrada en un estudio de la Universidad del Valle sobre trescientos individuos analizados sugiere la necesidad de pruebas de laboratorio más exactas (como la ferritina) pues la determinación de hemoglobina no es suficiente para encontrar y excluir donantes de sangre con deficiencia de hierro sin anemia; los ajustes hacia niveles más altos de los criterios de aceptación de hemoglobina no contribuye a mejorar la situación, pues compromete el suministro de sangre, al pasar la exclusión de donantes por hemoglobina baja (de 9% en la actualidad) a 44.6%. Aunque la donación de sangre produce una pérdida sustancial de hierro con cada procedimiento de sangrado y genera una movilización posterior de las reservas de hierro corporal que generalmente son escasas y la depleción de hierro es más frecuente en donantes de sangre, en este estudio la diferencia entre personas que dan sangre de manera repetitiva y los que lo hacían por primera vez no fue significativa.

Caso clínico 

SIRINGOMIELIA

Washington DC. Un hombre rubio de treinta y cuatro años fue referido para estudio neurológico. Camionero de profesión por tres lustros, empezó a notar que no podía saber si el agua de la ducha estaba caliente si la exponía a sus brazos, por lo que debía poner las piernas en el chorro para conocer su temperatura. Al principio no le dio importancia a esto, pero luego se dio cuenta que se lastimaba con frecuencia las manos y si se las golpeaba accidentalmente no sentía dolor. Cuando fue a un examen para una póliza de seguro de vida, comentó estos datos con el médico quien pensó que podría tener algún tipo de neuropatía periférica. Poco tiempo después desarrolló disfonía, tos no productiva, adormecimiento de la lengua y de las mejillas, disfagia y extensión de la insensibilidad al calor a todo el hemicuerpo izquierdo. Presentó ptosis palpebral derecha, pero podía abrir el ojo voluntariamente sin dificultad. Una laringoscopia mostró parálisis vocal derecha, la cual era la causa de la disfonía. Fuera de estos hallazgos se observó que la pupila derecha estaba miótica y reaccionaba perezosamente a la luz de alta intensidad, había hipoestesia en las mejillas pero la sensibilidad era normal en la punta de la lengua, que a la protrusión de desviaba a la derecha. Había anestesia en los brazos y hemianestesia de la tetilla izquierda hasta los pies, hiperreflexia aquiliana, patelar y Babinski derechos. No podía diferenciar calor ni frío en brazos y manos, y su mano derecha era algo más pequeña por atrofia muscular. Tenía escoliosis y un nevus parduzco velludo en la espalda. Una radiografía lumbar mostró espina bífida oculta y ausencia de fusión de los arcos posteriores de las vértebras lumbares cuarta y quinta, lo que se consideró que no tenía consecuencias en el paciente. La mielografía mostró un diámetro transversal aumentado de la medula cervical y el bulbo raquídeo debido a un quiste intrínseco alargado, pero no se observó ningún lipoma. La medula cervical estaba colapsada, con cambios de posición, según estudios posteriores con gas. La electromiografía de miembros superiores mostró una velocidad de conducción nerviosa normal  pero las unidades motoras del abductor brevis del pulgar (inervado por segmentos medulares C8 y T1) eran escasas, de gran amplitud y disparaban incluso con contracciones menores del músculo, con frecuencias elevadas. Se hizo un diagnóstico de siringomielia con siringobulbia, el paciente no aceptó la cirugía para evacuarle la cavidad, pero afortunadamente años más tarde la enfermedad no había progresado y llevaba una vida por lo demás normal. 

La  siringomielia denota una alteración de la medula espinal (siringobulbia cuando afecta el bulbo raquídeo) que está acompañada por la formación de un quiste o cavidad central de las áreas afectadas, llena de líquido céfalo-raquídeo. Esta cavidad puede extenderse a lo largo de varios segmentos medulares y llegar hasta el bulbo. En el caso que exponemos se sospechó que era de localización anterior y derecha y que comprometía el cruce de las fibras del sentido del dolor y de la temperatura de ambos brazos, al igual que el tracto espinotalámico cruzado derecho que causaba la anestesia del lado izquierdo, por debajo de la tetilla. Igualmente se pensó que las neuronas de las astas anteriores cervicales C7 y T1 derechas estaban lesionadas, lo que explicaba la atrofia de la mano. El compromiso del tracto piramidal motor que desciende de la corteza frontoparietal, originó la hiperreflexia osteotendinosa y signo de Babinski derechos. La ptosis y miosis derecha se debían a la disfunción de las fibras simpáticas autonómicas derechas de origen cervical, mientras que la parálisis de la cuerda vocal, la disfagia y la disfunción de la lengua provenían de la lesión cavitaria, expandiéndose en el lado derecho del bulbo raquídeo. La marcha, el equilibrio y el sentido del tacto superficial y de posición –que eran normales- se explican por la preservación de las vías cerebelosas ascendentes y de las vías sensoriales de las columnas posteriores de la medula. 

La siringomielia primaria es una entidad congénita y crónica; se explica por la expansión pulsátil progresiva del canal central de la medula espinal por el líquido céfalo-raquídeo, generada por la obstrucción de su circulación normal a través de los conductos laterales y posterior del tallo de Luschka y Magendie que comunican los ventrículos cerebrales, donde se forma el líquido con el espacio subaracnoideo superficial, donde se absorbe. Los síntomas aparecen cuando la cavidad es lo suficientemente grande como para comprimir las estructuras nerviosas. Se asocian a menudo a malformaciones óseas cráneo-encefálicas (malformación de Arnold-Chiari) o de la columna (escoliosis y anomalías de la fusión del conducto neural primitivo fetal). En el caso presente esto ocurrió en forma incompleta, pues presentaba una espina bífida oculta. La siringomielia secundaria proviene de trauma de la columna vertebral, de infartos por trombosis de la arteria espinal descendente anterior de la medula o se asocia a tumores de la sustancia blanca como gliomas, que se cavitan o enquistan.   

Jácome-Roca DE. Problemas de un camionero. Memorias de un Neurólogo. 1993. Editorial Salvat, Bogotá 

Anécdota 

LA APENDICITIS DE LA PRINCESA

Barranquilla. Hacia 1954, la actriz americana Grace Kelly se encontraba filmando la película de la MGM, Fuego Verde (con el consagrado Stewart Granger) en las inmediaciones de esta ciudad, en un sitio denominado la ciénaga grande; se alojaba entretanto en el clásico Hotel del Prado de la capital del Atlántico. Esta película de acción y romance cuenta los avatares y enfrentamientos de un agricultor cafetero (en la Sierra Nevada se da muy bien el café en la parte media) y de un esmeraldero. Por aquellas épocas la actriz no era muy conocida, pues esto fue antes de las películas que hizo con Hichtcock (recordemos La Ventana Indiscreta), antes de ganar el Óscar a la mejor actriz, y antes –por supuesto- de casarse con Rainiero y convertirse en la Princesa de Mónaco.

Cuenta el desaparecido ginecólogo de Cali Fernando Del Corral Garcés en su libro Amor por encima del pecado que a la sazón él se encontraba haciendo su internado en la prestigiosa Clínica Bautista de esa ciudad, al igual que otros egresados de la Universidad Javeriana. La clínica debía su fama a la presencia allí de habilidosos cirujanos de Texas, que combinaban su experiencia y profesionalismo con actividades religiosas proselitistas.  

Una noche llegó Grace Kelly con un ataque de apendicitis, el que fue correctamente diagnosticado por Del Corral, considerándose urgente la operación. El problema consistía en que los especialistas americanos se encontraban en Bogotá en una reunión de su iglesia, y la cirugía la debía hacer él… o nadie, al menos en la Clínica. Su expertise quirúrgico se limitaba a unos pocos procedimientos ginecológicos, pero nunca había realizado una apendectomía. Con la ayuda de uno de sus inexpertos colegas, abrieron un libro de técnica quirúrgica en la página correspondiente a la intervención, y como quien sigue una receta de cocina, operaron exitosamente a la actriz en dos horas (aunque el procedimiento normalmente toma entre veinte y treinta minutos).  

Después de su recuperación, Grace Kelly le pidió al galeno caleño que por favor la llevara a conocer la cercana e histórica ciudad de Cartagena. Él galantemente lo hizo… en la ambulancia de la clínica, pues automóvil no tenía. Años más tarde, la princesa monegasca lo invitó con su familia a cenar en el principado, y a conocer los recovecos palaciegos. Por años recibió una infaltable tarjeta de navidad de la familia real. 

La historia del mundo hubiese sido otra, si la distinguida señora de Filadelfia se hubiese complicado, y muerto. Todo cabe dentro de lo posible. Como dice el médico colombiano, la suerte es una combinación de oportunidad y conocimiento. Él tuvo la oportunidad, el conocimiento lo complementó con el texto del libro de cirugía.  

A veces no valoramos lo que tenemos 

STEPHEN HAWKING

Este científico inglés proviene de una familia inglesa de Oxford sin mayores recursos económicos y está paralizado de pies a cabeza por una enfermedad degenerativa que desde hace treinta años ha ido acabando poco a poco su movilidad (los síntomas le comenzaron desde su niñez y a los veintiún años le fue diagnosticada una esclerosis lateral amiotrófica). Sin posibilidades de hablar porque una traqueotomía le dañó las cuerdas vocales, está condenado irremediablemente a que lo bañen, lo alimenten y lo vistan. A pesar de esto, Hawking no se resignó a vivir como un inválido. Se recuperó de una profunda depresión y decidió estudiar física. No solamente se doctoró, sino que dejó una huella profunda en la ciencia. Por encima de todo, cuando fue descubierta la causa del deterioro de su salud, este hombre no sólo estaba condenado a ser parapléjico, sino que le fueron diagnosticados tres meses de vida, los cuales superó con determinación y espíritu de lucha, para convertirse en la columna vertebral de la física cuántica, y de paso en el científico viviente más reconocido. A pesar de que únicamente puede mover los ojos y escasamente los dedos de una de sus manos, ha escrito varios libros. Sus publicaciones han vendido millones de copias alrededor del mundo. Actualmente tiene 60 años, es profesor, está casado y viaja por el mundo dictando conferencias. Vive sentado en una silla de ruedas, a la cual le ha sido integrado un procesador de palabras con dos mil seiscientas expresiones programadas, de las cuales él escoge una presionando levemente un botón. Paulatinamente va formando las frases, que luego pueden transformarse en habla por medio de un sintetizador. De esta dificultosa manera Hawking se comunica y escribe sus libros.

Lo más maravilloso es que rodeado de estas circunstancias ni siquiera ha perdido el sentido del humor. Stephen Hawking no se descalificó a sí mismo por lo que no tenía y se enfocó en creer que su fuerza y su capacidad de actuar eran los elementos de los que él dependía. En vez de sentirse como una víctima y auto compadecerse, decidió que su voluntad y su poder eran mayores que las circunstancias, por adversas e insuperables que éstas parecieran.

Carlos Devis  

carlosdevis@clubpositivo.com 

Del Editor. Stephen Hawking ha trabajado en las leyes básicas que gobiernan el universo. Junto con  Penrose demostró que la Teoría General de la Relatividad de Einstein implica que el espacio y el tiempo han de tener un principio en la Gran Explosión y un final dentro de agujeros negros. Dichos resultados señalan la necesidad de unificar la Relatividad General con la Teoría Cuántica (Max Planck), el otro gran desarrollo científico de la primera mitad del siglo XX. Una consecuencia de tal unificación que él descubrió era que los agujeros negros no eran totalmente negros, sino que podían emitir radiación y eventualmente evaporarse y desaparecer. Otra conjetura es que el universo no tiene bordes o límites en el tiempo imaginario, lo que implicaría que el modo en que el universo empezó queda completamente determinado por las leyes de la ciencia. Sus numerosas publicaciones incluyen La Estructura a Gran Escala del Espacio-Tiempo con G. F. R. Ellis, Relatividad General: Revisión en el Centenario de Einstein con W. Israel, y Trescientos Años de Gravedad, con W. Israel. Stephen Hawking ha publicado tres libros de divulgación: su éxito de ventas Breve Historia del Tiempo, Agujeros Negros y Universos Bebés y Otros Ensayos y más recientemente en 2001, El Universo en una Cáscara de Nuez. (Hemos leído este último y reconocemos que hace un gran esfuerzo para que los que no somos físicos podamos entender todas estas teorías y leyes físico-matemáticas; en este sentido también recuerda los libros de divulgación de Carl Sagan). (Ver los portales www.hawking.org.uk y www.es.wikipedia.org).

Galenos y Vates

EXTREMISTA DE CENTRO