ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL MAREO

El mareo es un problema diagnóstico con frecuencia observado en las salas de urgencias, siendo un síntoma a menudo confuso, pues el término suele ser indefinido o mal utilizado. Este es el motivo de consulta de unas siete millones de personas al año en los Estados Unidos.  Aunque a menudo es una patología benigna, en ocasiones puede tratarse de un problema neurológico o cardiovascular grave.

Desde un punto de vista práctico, podemos clasificarlo en cuatro categorías: desmayo, desequilibrio, vértigo y síndromes misceláneos. La forma más común es el vértigo, el que se puede describir con criterios cronológicos como  agudo, recurrente o crónico; y con criterios topográficos como central o periférico. Los médicos de urgencias deben rápidamente identificar el tipo de pacientes que tienen formas potencialmente serias de vértigo que pudiesen causar la muerte o dejar secuelas, diferenciando estos casos de los trastornos leves que pueden tratarse de manera efectiva. Algunos estudios han demostrado que las hipótesis diagnósticas confiables pueden generarse al tomar una historia clínica adecuada, enfocándola en el comienzo y duración de la enfermedad, las circunstancias que causan el vértigo y los síntomas otológicos y neurológicos asociados.También al hacer un examen físico meticuloso, que valore los trastornos neurológicos y el nistagmo espontáneo o provocado; esto debe suplementarse con unos pocos exámenes de laboratorio y procedimientos diagnósticos. Con frecuencia el tratamiento en las salas de urgencia se reduce a su manejo sintomático, utilizando la sedación y las drogas vestíbulo-supresoras, como los antihistamínicos y las fenotiazinas.

Algunos pacientes con trauma cráneo-encefálico pueden presentar sordera y mareo; esto también se puede observar en los que tienen lesiones en látigo. Ambos síntomas, pérdida de la audición y mareo del tipo vértigo, se observan por ejemplo en trauma del tallo cerebral y complejo del 8º.par, el síndrome de Meniere, la concusión coclear y laberíntica, o la fístula perilinfática, entre otros. El vértigo posicional benigno de tipo paroxístico en cambio no produce sino la sensación de mareo. La fístula perilinfática definida como una ruptura que permite que la perilinfa se salga del oído interno pasando al oído medio, es causa de mareo no diagnosticado que puede persistir por meses o años. Comúnmente estas rupturas son traumáticas y pueden ser responsables de síntomas atribuidos al síndrome post-concusión, como cambios cognitivos, tinitus, rigidez de cuello y mareo. Pruebas diagnósticas tales como los audiogramas, los electronistagmogramas, los electrococleogramas y las pruebas para fístula, tanto subjetivas como de plataforma, pueden ayudar a clarificar la situación. Si se comprueba, la fístula puede ser tratada con una cirugía relativamente menor como es la reparación de las  ventanas oval y redonda.

Aunque el mareo es un término que tiene significados diferentes para distintas personas, el mas caracterizado es el vértigo, una sensación de dar vueltas en el espacio en asociación con desequilibrio y náuseas. Se describe también como una sensación de movimiento cuando no lo hay, o ante cualquier pequeño movimiento, sentir que este es exagerado; a veces se siente que la tierra se mueve bajo los pies, como si hubiera un terremoto. El vértigo es el mareo característico de los problemas del oído medio, o vestibulares. Los mareos no vestibulares pueden ser causados por la hipotensión ortostática, que pueden llevar a un síncope o a sensación de liviandad en la cabeza, teniendo orígenes fisiopatológicos diversos, como problemas cardiacos, reflejo vaso-vagal, hipoxemia, hipoglicemia, anemia, etc. El vértigo y la hipotensión ortostática pueden ser tanto origen como consecuencia de lesiones cráneo-encefálicas. La persona no puede trabajar o pensar correctamente cuando está mareada. La tabla adjunta nos muestra los trastornos vestibulares comunes y su diagnóstico diferencial.

Tabla.-Trastornos vestibulares comunes: diagnóstico diferencial basado en presentaciones  clásicas.

K. Kroenke y colaboradores realizaron una búsqueda en Medline para identificar estudios sobre este tema en un periodo de treinta años. Los investigadores encontraron doce estudios, con un total de 4500 pacientes, en los cuales se informaba la etiología del mareo, siendo dos de los estudios de muy alta calidad, siete con puntajes metodológicos intermedios, mientras que los tres restantes tuvieron puntajes bajos. El 44% de los casos correspondieron a enfermedades vestibulares periféricas, y entre estos trastornos, los más comunes fueron el vértigo postural benigno, laberintitis y en tercer lugar el Vértigo de Menière.

Aunque en un 13% de los pacientes no se pudo definir una etiología –además de una serie de casos de vestibulopatìa no específica- hubo pacientes con ototoxicidad inducida por medicamentos, problemas psiquiátricos (incluso con hiperventilación), accidentes cerebro vasculares e isquèmicos transitorios, y en mucho menor proporción, arritmias cardiacas y tumores cerebrales. Aunque en algunos casos puede ser necesaria la realización de exámenes especiales, entre ellos las pruebas de función vestibular, o el tamizaje para trastornos de ansiedad o depresión, lo más importante continúa siendo la toma de una buena anamnesis y un examen clínico meticuloso.

Un caso raro

Una mujer de edad mediana, fue estudiada por episodios de vértigo y síntomas asociados a insuficiencia vertebro-basilar.Los síntomas se debían a una arteria trigémina persistente y a enfermedad carotídea oclusiva.Una arteria trigémina persistente consiste en una anastomosis carótido basilar que se puede encontrar entre un 0.1 y 0.6% de todas las angiografías cerebrales.La persistencia de este vaso generalmente lleva a una hipoplasia o agenesia de la arteria comunicante posterior ipsilateral que deja a la arteria carótida interna como la principal fuente de irrigación de la parte superior del tallo cerebral.

Mareo en los ancianos

El mareo es un síntoma común en ancianos, aunque es poco comprendido. La mayor prevalencia de mareo con la edad avanzada es el resultado de procesos patológicos específicos superimpuestos sobre una fisiología de envejecimiento normal. El primer paso para valorar estos pacientes es el de tomar una historia clínica detallada que se enfoque sobre el tipo de mareo, el patrón en el tiempo, comienzo, síntomas asociados y salud general de la persona. No es infrecuente observar problemas de tipo mareo postural sin hipotensión, vértigo posicional, enfermedad cerebro vascular, una variedad de problemas laberínticos agudos y recurrentes, problemas de cuello, falta de acondicionamiento físico, o drogas. A menudo hay coexistencia de múltiples problemas que resultan en secuelas psicológicas secundarias.

Referencias.-
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Nurse Pract 1995;20:28-35.
Clin Geriatr Med 1996;12:785-801

CÁNCER DE TIROIDES

Un estudio retrospectivo realizado por Andrés Chala en el Hospital Universitario de Caldas en los pacientes con cáncer tiroideo invasivo a laringotráquea y grandes vasos en un periodo de seis años, analizó sintomatología previa asociada, el abordaje diagnóstico, el esquema terapéutico aplicado según el grado de invasión, la recidiva local regional y a distancia, la morbilidad y la mortalidad. El carcinoma de tiroides invasor a traqueolaringe y grandes vasos requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico especial. La incidencia es del 0,5 al 21%. Debido a que este tumor usualmente se presenta sin síntomas preoperatorios que sugieran el grado de su extensión, se requiere una alta sospecha clínica para establecer el diagnóstico preoperatorio, así como el conocimiento de las modalidades terapéuticas ante su hallazgo intra-operatorio, con el ánimo de realizar el esquema terapéutico óptimo para cada circunstancia, con bajas tazas de morbilidad, mortalidad y recurrencia. Existe controversia en cuanto a su manejo, desde el conservador con procedimientos de limpieza y terapia adyuvante con I-131 y/o radioterapia, hasta la resección quirúrgica con técnicas de reconstrucción.

El tipo de procedimiento que se realiza usualmente depende del grado de compromiso y extensión en profundidad, de la invasión vascular o laringo-traqueal; se emplean procedimientos de limpieza en los casos de invasión superficial y resección en los casos de invasión profunda, generalmente asociados con alguna técnica de reconstrucción. En estos últimos casos, con las técnicas de resección y reconstrucción actual parece haber una opción terapéutica segura que mejora la sobrevida y la calidad de vida.(Revista Colombiana de Cirugía, 2002.17, número 1).

Se encontraron 384 pacientes intervenidos por patología tiroidea, 181 por patología benigna (bocio, adenomas, tiroiditis) y 203 por patología maligna. Del total de 203 pacientes intervenidos por cáncer, 8 presentaron compromiso del componente laringo-traqueal y 10 compromiso vascular. Se definió compromiso laringotraqueal el compromiso de la laringe, o la traquea y el compromiso vascular la invasión a la vena yugular interna, vena subclavia, tronco innominado, arteria carótida primitiva o a la arteria subclavia).Se realizò el análisis por sexo, edad, antecedentes quirúrgicos previos, tipo de cirugía realizada sobre el tiroides, tipo de procedimiento realizado sobre la extensión extra-tiroidea, el tipo histológico, y su tratamiento complementario con I-131 o radioterapia.

Valorando el compromiso laringotraqueal o vascular se encontrò un total de 18 pacientes 14 de sexo femenino y 4 de sexo masculino, con rango de edad que oscilò principalmente entre los 41 y 60 años.

La distribución de acuerdo al tipo histopatológico fue de Carcinoma papilar (13 pacientes), Carcinoma folicular puro (2 pacientes), Carcinoma folicular de células Hürthle (1 caso), Carcinoma Anaplásico (2 pacientes).

    
Figura.  Hospital en París

En un estudio realizado por Mesa, Cortázar y colaboradores (Medicina 2003, numero 2) sobre la patología endocrina vista durante cuarenta años en el Instituto Nacional de Cancerología, la más frecuente fue el cáncer de tiroides, pues se vieron 1302 casos (39.4%).Prevaleció en general el tipo papilar con sus diferentes variedades, de las cuáles la variedad folicular fue menos vista. La incidencia de los carcinomas anaplàsico y folicular ha disminuido con el tiempo, mientras que es posible que se descubran más casos de carcinoma medular. No se pudieron detectar zonas endémicas para el cáncer de tiroides Llamó la atención que cuatro casos de carcinoma de tiroides estuvieron asociados a hipertiroidismo.

En un breve análisis de pacientes tiroidectomizados (total o subtotal), de unos 1000 casos intervenidos quirúrgicamente, 44 presentaron hipoparatiroidismo post-operatorio, la mayoría sometida a tiroidectomía total. La morbilidad de la misma fue cercana al 4%.

También trataron ellos cincuenta y un casos de hipertiroidismo  (45 por bocio nodular, 6 por Enfermedad de Graves), todos asociados a algún cáncer-particularmente de cuello uterino y de mama- dato similar al que ocurrió con la asociación a bocios o a diabetes. Estos datos difieren de lo que sería una consulta de endocrinología en un hospital general, donde probablemente se verían muchísimos casos de Enfermedad de Graves.

405 casos de bocios nodulares (casi siempre eutiroideos), cursaron con diferentes neoplasias. 20% de estos casos eran diabéticos; en realidad se trataba de diabéticos referidos para tratamiento, a quienes se les encontraba bocios nodulares de varios años de evolución. No se pudieron identificar regiones especiales de donde provinieran los bocios y que sugirieran endemicidad en dicha región.