FLUJO VAGINAL

Una de las causas más comunes de consulta –sobre todo en las mujeres con vida sexual activa- es la leucorrea de origen vaginal por vulvo-vaginitis (las hay de origen cervical como la fisiológica ovulatoria y la cervicitis purulenta, de la que podría no aislarse germen alguno, o ser el resultado de una enfermedad de transmisión sexual como la blenorragia, Clamydia o herpes); estos flujos vaginales en ocasiones se asocian con la falta de estímulo estrogénico en hipogonadismos de diferentes clases y en mujeres menopáusicas. Aunque a veces pueden ser asintomáticas, el 90% de las que tienen sintomatología padecen vaginosis bacteriana (gardnerellas especialmente), candidiasis o tricomonas. El restante 10% sufre otros trastornos: enfermedades de transmisión sexual, alergias, irritaciones químicas y otras causas. La vulvo-vaginitis es la secreción de flujo anómalo e irritante, maloliente o no, que produce malestar local (prurito o ardor) que se puede acompañar de disuria y/o dispareunia. Generalmente la mujer da información sobre su estado de pareja –sí es estable o sin son relaciones ocasionales con un solo hombre con varios- pero es necesario averiguar esto, la presencia de patologías concomitantes como la diabetes, celes y prolapsos en las multíparas, inmuno-supresión, la higiene vaginal y uso de duchas (no recomendables), uso de antibióticos, etc. Obviamente hay que practicar un examen pélvico además del examen físico general; no es infrecuente que haya patología en órganos vecinos como la uretra y el recto. Existe controversia sobre la necesidad de hacer pruebas diagnósticos pues hay quienes consideran que es imprescindible realizar un estudio con microscopía óptica, medición del pH y test de aminas (KOH); otros defienden el tratamiento empírico en mujeres con claros síntomas de vaginitis sin realizar más pruebas, aunque hay consenso de que en casos rebeldes a los tratamientos habituales debe realizarse un cultivo.

Germen	Cantidad	Color	Consistencia	Olor
Candidiasis	Escasa-moderada	Blanco-amarillento	Grumosa (leche cortada)	Indiferente
Tricomonas	Aumentada	Amarillo-verdoso	Espumosa	Maloliente
Vaginosis	Moderada	Blanco-grisáceo	Homogéneo-adherente	Maloliente

En la moniliasis –generalmente por Candida albicans- se ven hifas al microscopio con suero o KOH y el pH vaginal es < 4.5, mientras que en la vaginosis se deben cumplir al menos tres de los cuatro criterios de Amsel (secreción homogénea aumentada, pH > 4.5, olor a aminas antes o después de la instilación de KOH, la presencia de más de 20% de células clave en el frotis), y en las tricomonas –además de un pH >5.0- se deben visualizar tricomonas con suero fisiológico. Los factores predisponentes son –para la moniliasis- gestación de tercer trimestre, as tasas de curación clínica son significativamente inferiores durante la gestación, anticonceptivos orales de alta carga estrogénica (75-150g), diabetes mellitus, antibióticos de amplio espectro, ropa ajustada, nylon, poco ventilada, sustancias de uso íntimo, alergias locales, mayor frecuencia del coito, alteraciones del sistema inmunitario, como el VIH, enfermedades sistémicas crónicas, etc. La vulvovaginitis causada por Tricomonas vaginalis, en un 30% de los casos se asocia a otras enfermedades de transmisión sexual. Los principales factores de riesgo para su transmisión son la promiscuidad, la historia previa de ETS y el no usar métodos anticonceptivos de barrera; el 50% de los pacientes (tanto hombres como mujeres) están asintomáticos en el momento del diagnóstico. Un tercio de ellos desarrollarán los síntomas en los seis meses siguientes si no se tratan. La vaginosis bacteriana es una patología –que aunque infecciosa, es de etiología incierta (hay cuatro bacterias asociadas: Gardenerella vaginalis, - anaerobio facultativo y fermentativo que aparece en un 40% de las mujeres normales- la más frecuentemente asociada a esta patología (95%), Mobiluncus, Mycoplasma hominis, bacilos gram negativos anaerobios y Peptostreptococcus. Es una patología que afecta a mujeres en edad reproductiva y aunque puede verse en mujeres inactivas sexualmente, es más frecuente en aquellas con múltiples parejas y tiene una incidencia especialmente elevada en lesbianas. El inicio temprano de las relaciones sexuales, el uso del DIU y el embarazo son factores de riesgo.

Candidiasis vulvovaginal: agentes tópicos (azoles: clotrimazol, miconazol, fenticonazol, también nistatina. Con los óvulos y cremas se consigue una tasa de curación de un 75-80%; las cremas con aplicador vaginal se deben usar una vez al día durante una semana, los óvulos -de clotrimazol o miconazol 200 mg- se usan por tres días, pero los de 500 mg se usan una sola vez, con resultados similares. La vía oral se reserva para aquellas personas con infecciones rebeldes, recurrentes o que no toleran medicamentos tópicos. Se recomienda el ketoconazol (400mg al día durante 5 días), Itraconazol (200 mg/3d ó 400mg un día o fluconazol 150 mg una sola dosis. Se evitará el uso de jabones y/o si se usan serán de pH ácido para no alterar más el ecosistema vaginal. Es aconsejable que la ropa interior sea de algodón, lo que permite mayor ventilación de la zona y evita la humedad. Es recomendable el uso en monodosis en pacientes con episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada.

Tricomoniasis: 2 g de Metronidazol por vía oral en dosis única, ya sea hombre o mujer, o 500 mg dos veces al día por siete días. Debe tratarse también a la pareja. Puede usarse en caso de embarazo o lactancia, aunque en estos supuestos es prudente evitar las pautas con dosis elevadas.

Vaginosis bacteriana: tratar mujeres sintomáticas. No existen evidencias de que el tratamiento oral sea más efectivo que el intravaginal en mujeres no embarazadas. Por vía intravaginal pueden usarse: fosfato de clindamicina en crema vaginal al 2% (una aplicación nocturna durante siete días) o metronidazol en gel al 0,75% (una aplicación nocturna durante cinco días). Por vía oral el tratamiento de elección es el metronidazol, 500 mg dos veces al día durante siete días.

Hermida-Porto L. Vulvovaginitis. Guías Clínicas 2001; 1 (30). www.fisterra.com

Vásquez-Benitez E y col. Ginecología. Programa de Actualización para Médicos Generales. Academia Nacional de Medicina de México, www.freebooks4doctors.com

Nueva York. Según el medio Voz Católica, las estadísticas sobre el divorcio en Estados Unidos varían; muchas organizaciones están de acuerdo en que actualmente el cincuenta por ciento de los matrimonios termina en divorcio. Otras -como el Centro Nacional de Estadísticas sobre la Salud- establecen la tasa de divorcios en el cuarenta por ciento. Algunos sociólogos consideran que la sociedad estadounidense es una sociedad individualista, lo que impide a muchas personas pensar en la posibilidad de unirse a otra por el resto de su vida. Esta realidad es deplorable, por los inmensos perjuicios que causa a la salud mental de los hijos pequeños y de los propios cónyuges, los daños económicos, sociales, culturales e incluso los pertinentes a la salud del individuo. En nuestro medio subdesarrollado y machista las estadísticas pueden variar, pero es un hecho que las uniones –bien sea legales o libres- tienden a fracasar, amén del sinnúmero de casos de madre-solterismo, embarazo de adolescentes, morbi-mortalidad por abortos, y toda la tragedia que sabemos representa esto para la sociedad, para las personas y para el estado, en la construcción de tejido social.

Pero supongamos que una pareja se casa legalmente con todas las de la ley; enamorados, ilusionados, con muchos proyectos para la nueva familia que nace. ¿Por qué después de unos pocos años -o incluso décadas- termina en separación aquella que otrora fue hermosa unión? Las razones son enemil, pero muchísimas son solucionables. No hay duda de que maltrato físico e infidelidad permanente no son tolerables, pero los divorcios se presentan por demasiadas ligerezas y sin siquiera examinar las posibilidades de enderezar el camino. Al respecto hemos leído una obra de la psicoterapeuta norteamericana Michele Weiner-Davis quien ha tomado la bandera de solucionar conflictos conyugales con una alta tasa de éxitos: la mejor manera de salvar su matrimonio no es acabar con él, sino comenzar uno nuevo... con la misma persona. En Su matrimonio siempre puede ser mejor (Olvídese del divorcio) de la editorial Norma, da a las parejas consejos directos y útiles para permanecer juntos en lugar de tomar la decisión drástica de divorciarse. Con un enfoque optimista, Weiner-Davis sostiene que la mayoría de los problemas matrimoniales tienen solución, pues los estudios demuestran que las principales causas que llevan al divorcio no son el maltrato físico o la adicción sino la falta de comunicación, la falta de afecto y la cantaleta, problemas que tienen solución si las personas aprenden a manejarlos. Con la ayuda de ejemplos de la vida real, ofrece técnicas para

enriquecer el matrimonio y prevenir el divorcio, que pueden practicarse en pareja o individualmente. La autora –quien usa la técnica de la Terapia Breve Basada en Soluciones- les enseña a los lectores cómo dejar el pasado atrás y fijarse metas alcanzables, las estrategias para solucionar los conflictos y lograr que los cambios perduren, los métodos para romper con las conductas improductivas. El libro es inspirador y accesible y les muestra a las parejas que están atravesando una etapa difícil que es mejor trabajar para mejorar las cosas que escapar de ellas. Da resultados rápidos, en lugar de los posibles resultados a largo plazo –cuando generalmente es demasiado tarde para la salud de la unión- que dan los psicodinamistas.

De acuerdo al Proyecto Nacional sobre el Matrimonio de la Universidad Rutgers, Nueva Jersey, los jóvenes adultos de hoy enfrentan un mayor riesgo de fracasar en sus matrimonios que cualquier generación previa en la historia de la nación. Como consecuencia de tres décadas con altos índices de divorcio -y del alto número de niños nacidos fuera del matrimonio- ha aumentado el número de jóvenes que crece sin el ejemplo de un matrimonio exitoso, y con poca o ninguna confianza de que pueda mantenerse una relación matrimonial duradera. Pero ¿qué está pasando? Una epidemia de pereza erótica afecta a Estados Unidos – y a otros países- donde una de cada cinco parejas casadas tiene relaciones sexuales menos de diez veces al año y también para las uniones libres que llevan ya cierto tiempo. La solución obviamente no es la denigrante asistencia a clubes de swingers, que intercambian parejas. Hay que respetar a la familia y a los hijos, cuando los hay. Ese es otro fenómeno en los países desarrollados: en los Estados Unidos por ejemplo, el promedio de hijos por pareja es de sólo 1.7 mientras que en la China se supone que es uno, pero por imposición del régimen comunista. Ni tanto que que al santo…

El hastío sexual es uno de los asuntos de más interés para los expertos. En parte se le echa la culpa a que -en la vida moderna- las parejas están demasiado ocupadas con trabajo, los niños y otros compromisos, y no tienen ni tiempo ni energías para hacer el amor, dice la autora. Un matrimonio con falta de relaciones sexuales es un matrimonio en peligro; muchos expertos sexuales creen que la falta de deseo sexual es el secreto mejor guardado de los hombres en Estados Unidos.

Según una encuesta del Centro de Investigación de Opinión, de la Universidad de Chicago, los adultos en norteamérica tienen en promedio de relaciones sexuales unas sesenta y un veces al año, que no estaría nada mal para parejas mayores de cincuenta, pero esto incluye al grupo total de parejas de todas las edades, sin tener en cuenta las variaciones por el estado marital y la edad. Pero la apatía que preocupa a los expertos no se debe solamente a las exigencias supuestamente mucho mayores de la vida moderna. Hay problemas al pasar de una pareja totalmente embelesada por la pasión a una pareja casada, que debe ponerle empeño al sexo; cuando se es joven, el hombre tiene deseo sexual por sí mismo, pero pasados los cincuenta, el deseo sexual autónomo del hombre disminuye y hasta desaparece pues el hombre necesita el estímulo de la mujer. Monseñor Agustín Román –de Miami- opina que los ingredientes básicos de la receta para un matrimonio exitoso son paciencia, perseverancia y tolerancia. Pero la psicóloga Weiner toma una posición muy proactiva, lo que hace muy interesante este libro y otros que ha publicado. A veces la sola iniciativa y decisión de uno de los cónyuges de cambiar, puede introducir un elemento positivo que salve el matrimonio. Ambos necesitan saber que la prioridad número uno del esposo es la esposa, y viceversa.

Bogotá. Las mujeres expuestas al humo de leña desarrollan enfermedad pulmonar obstructiva con características clínicas y radiológicas de bronquitis crónica e hipertensión pulmonar; la hipoxemia y la hipercapnia son características, principalmente al aumentar la obstrucción y el comportamiento de la difusión sugiere la ausencia de enfisema significativo, confirmaron especialistas de la Fundación Neumológica en artículo publicado por la revista Acta Médica Colombiana. Se trata de la ampliación de información de algo que se venía informando desde hace varios años, y que hace parte del interrogatorio corriente en la elaboración de una historia clínica. Para comparar las características clínicas, radiológicas y funcionales de mujeres con enfermedad pulmonar por exposición al humo de leña con las de mujeres con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por cigarrillo en Bogotá (2640 m), se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal en mujeres con exposición crónica a humo de leña o a cigarrillo. Se realizó evaluación clínica, radiografía del tórax, espirometría, volúmenes pulmonares, difusión de monóxido de carbono (DLCO) y gases arteriales. Se incluyeron 139 mujeres, 86 con exposición a humo de leña y 53 a cigarrillo. La enfermedad por leña se caracterizó clínicamente por tos, expectoración y disnea; en la radiografía del tórax por infiltrados peribronquiales, atelectasias (28.6%), principalmente del lóbulo medio e hipertensión pulmonar (33.7%) y en la gasimetría arterial por hipoxemia (47.2±7 mmHg) e hipercapnia (34.5±5 mmHg) que aumentaron con la severidad de la obstrucción. Las pruebas de función pulmonar mostraron alteración obstructiva con hiperinflación, disminución de la DLCO menos severa que en la EPOC por cigarrillo, en la cual hubo disminución de la relación DLCO/volumen alveolar que no se observó en las mujeres expuestas a humo de leña. La correlación entre la disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la disminución de la DLCO fue mayor en la EPOC por cigarrillo.

González G, Páez S y col. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por humo de leña en mujeres Comparación con la EPOC por tabaquismo. Acta Médica Colombiana 2004; 29:17-25.

Se presenta el caso de una paciente de veintidós años, quien a la edad de dieciséis sufrió un traumatismo cerrado de tórax a causa de un accidente automovilístico. Con el diagnóstico de ruptura de aurícula izquierda, con gran pseudo aneurisma y signos de colapso ventricular, se llevó a cirugía bajo circulación extracorpórea con canulación fémoro-femoral. En la cirugía se encontró un gran aneurisma de la aurícula izquierda, sin evidencia de trauma cardíaco, sin derrame pericárdico ni hemopericárdico. El cirujano decidió no intervenir el aneurisma y retirar la circulación extracorpórea, procediendo al cierre de la paciente. Fue dada de alta con la recomendación de estudios adicionales para considerar el manejo del aneurisma. Seis años después, se remitió con los diagnósticos de embolismo cerebral con hemiparesia izquierda y de aneurisma gigante de la aurícula izquierda parcialmente trombosado. Con el diagnóstico de aneurisma gigante de la aurícula izquierda parcialmente trombosado embolizante, se reintervino quirúrgicamente bajo circulación extracorpórea, para resección del mismo. Se describe el caso con los hallazgos intraoperatorios y la técnica quirúrgica empleada, y se detallan las diferentes manifestaciones y formas de presentación de esta infrecuente entidad potencialmente letal, concluyendo en la necesidad imperativa de la resección quirúrgica del aneurisma, una vez éste se diagnostique.

Preafán S, Ascione G y col. Aneurisma congénito gigante del apéndice de la aurícula izquierda. Una entidad potencialmente letal. Rev Colomb Cardiol, 2004; 11:(3) 174-177.

Ping-Pong con bolas hechas de fonemas
en la Iglesia de San José, 1954
Daniel Jácome Roca, M.D.

“¿Cuál es la penitencia por vivir la vida?”
(indagué inquisitivo
resignado
empujando mis palabras
azoradas
al través
de los minúsculos cuadriláteros
del anjeo
de la ventanilla vetusta
del confesionario
ribeteada con frágiles cortinas
teñidas en el morado
peculiar de la Cuaresma).
“Siga viviendo”
devolvió el clérigo
una respuesta certera
apertrechado tras la caoba centenaria
con sonrisa
entre cruel y desdeñosa
desdibujada
en la penumbra
del confesionario medieval
(esta vez
haciendo cimbrar
sus enunciaciones
en los hilos metálicos del anjeo susodicho
con gotitas de saliva
empapadas en colonia
de Roger y Gallet
obsequio al cura
de solterona
de moña entrecana
y apellido de alcurnias refundidas,
dialecto directivo
de las Hijas de María).

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