FALLA CARDIACA: OPCIONES FARMACOLÓGICAS

La insuficiencia cardiaca congestiva es un síndrome que resulta de la alteración de la función de la bomba  ventricular izquierda, caracterizado por un impedimento del vaciamiento ventricular izquierdo o del llenado del mismo. Son síntomas típicos la disnea, el edema y en estados más avanzados, la disfunción orgánica.

  Recientemente –dice Daniel Cai en la Revista Costarricense de Cardiología- se la ha clasificado como  insuficiencia cardiaca de disfunción sistólica o de disfunción diastólica. En la primera situación, la fracción de eyección está disminuida, a veces severamente. Procedimientos especializados como la electrocardiografía de doce derivaciones, la medición de péptido auricular natriurètico o la ecocardiografìa bidimensional Doppler   transtoràcica, están lejos de la valoración diagnóstica que de esta común patología puede hacer un médico general, pero pueden ser de utilidad en la detección precoz de la disfunción sistólica.

La falla cardiaca afecta 4.8 millones de personas en los Estados Unidos, y su prevalencia se acerca a 6-10% en pacientes mayores de 65 años, o entre 1.5 a 2 % en la población general. Se presentan unos 400 mil a 700 mil casos nuevos por año, y cerca de 20 millones de pacientes sintomáticos  desarrollarán síntomas en los próximos cinco años.

En los Estados Unidos se producen unos 3.5 millones de hospitalizaciones por año, siendo la primera causa en pacientes mayores de 65. Además, un tercio de pacientes hospitalizados por falla cardiaca son reingresados al hospital en los siguientes 90 días, y el costo es el doble en comparación con pacientes con cáncer, lo cual denota su importancia para el sistema de salud de una población. Unas 250 mil personas mueren por año como consecuencia directa o indirecta de la insuficiencia cardiaca;  el riesgo de muerte es 5-10% por año en pacientes con síntomas leves, y hasta de 30 a 40% en casos de enfermedad avanzada.

Debido a que la causa más frecuente de  insuficiencia cardiaca congestiva es la cardiomiopatía isquémica, el manejo incluye medidas de intervención sobre los factores clásicos de riesgo coronario, la reperfusión y por consiguiente la disminución del riesgo de una nueva lesión. Clásicamente se debe mantener el balance de líquidos, controlando la ingesta de sodio y de agua. La actividad física debe regularse de acuerdo a la disfunción existente, y se deben tomar medidas preventivas como las vacunaciones contra influenza y neumococo. En algunos pacientes será necesario tratar arritmias, anticoagular y manejar la angina, y en general se deben evitar medicamentos tipo pro arrítmico (en arritmias ventriculares sintomáticas), los AINE y  la mayoría de los calcio-antagonistas. Los pacientes con disfunción ventricular reciente o antigua deben tratarse con inhibidores de la ECA y beta bloqueadores. El uso de digitálicos es menos frecuente desde que se dispone de inhibidores de la enzima convertidora,  están más recomendados en la insuficiencia cardiaca que cursa con fibrilación auricular, y muy poco en los pacientes con cor pulmonale. Los diuréticos siguen siendo  una terapia definitiva para estos casos. El uso combinado de beta bloqueadores con IECA muestra beneficios aditivos.

Desde que apareció el propanolol a finales de la década de los años sesenta, y cuando era común la prescripción de dosis relativamente altas, la insuficiencia cardiaca era una contraindicación clásica. En los últimos años se ha empezado a  recomendar el uso de algunos nuevos betabloqueadores, del tipo de  metoprolol, bisoprolol o carvedilol. Guías clínicas como la británica NICE recomiendan comenzar su uso en forma lenta, y continuarlos también de manera lenta (British Medical Journal). Antes de iniciar tratamiento con beta bloqueadores, se debe asegurar que la dosis de diuréticos es óptima. La mejoría sintomática se observa 2 a 3 meses después del inicio con ésta droga, sin embargo, a pesar de no haber mejoría sintomática en este período el riesgo de progresión de la enfermedad disminuye.

A pesar de que varios beta-bloqueadores han mostrado ser efectivos en series clínicas controladas, solo carvedilol ha sido aprobado por la FDA para el manejo de la insuficiencia cardiaca. Sobre este último compuesto han aparecido algunas publicaciones recientes (número 9377 de la revista Lancet)  en relación con los estudios Comet y Christmas. La hipótesis de las ventajas de bloqueadores no selectivos sobre los selectivos fue evaluada por el estudio COMET (ensayo europeo carvedilol o metoprolol), con más de 3 mil pacientes por 4 años; este estudio, realizado por el Instituto Nacional Británico de Corazón y Pulmón, asignó dos dosis diarias de sendos grupos con carvedilol 25 mg o metoprolol 50 mg, saliendo favorecido el primer beta-bloqueador con una esperanza de vida de 8 años (versus 6.6 del segundo), habiendo fallecido en cinco años 34% de los pacientes del primer grupo y 40% de los del segundo. En el CHRISTMAS., estudio también inglés, se comparó de manera aleatoria por seis meses un total de 387 pacientes, con carvedilol o placebo.

Estos enfermos tenían insuficiencia cardiaca de origen isquémico, con grado variable de miocardio hibernante.

 La fracción de eyección ventricular izquierda mejoró con el fármaco pero no con el placebo, y el incremento fue mayor si tenían más hibernación y/o isquemia. Esta excelente respuesta podría evitar en algunos de estos casos una revascularizaciòn invasiva. A pesar de que hay evidencia del beneficio que ofrecen los betabloqueadores en falla cardiaca, sólo a una tercera parte de los pacientes potenciales se les prescribe esta terapia antagonista.

EL HUMOR Y LA ENFERMEDAD

El humor es un recurso muy importante en la interacción enfermera-paciente, pero lamentablemente es subutilizado. Su valor multidimensional en la atención de enfermería ha recibido recientemente bastante atención, por lo que se han realizado algunos estudios, entre ellos uno fenomenológico que describe el significado que las enfermeras le atribuyen a esta manifestación humana. Veintiuna enfermeras jefes matriculadas en un postgrado escribieron en detalle su experiencia y estas descripciones se analizaron siguiendo el método fenomenológico de Colaizzi. Se pudieron identificar 5 áreas en las que el humor, o bien ayudaba a la enfermera para lidiar pacientes conflictivos en situaciones difíciles o creaban una sensación de coherencia en la relación interpersonal o en las mismas enfermeras. Por otro lado mostró ser una técnica de comunicación terapéuticamente efectiva que ayudaba a los pacientes para disminuir su ansiedad, depresión y hasta la vergüenza que pudiesen sentir; fuese planeado o rutinario o inesperado y espontáneo, creó efectos duraderos que fueron mas allá del momento inmediato de la interacción de la profesional y el enfermo (International Journal of Nurse Students).

El uso del humor como intervención terapéutica está definitivamente respaldado por la literatura: la habilidad  para aplicarlo y comprenderlo se asocia con un servicio profesional más eficiente y es particularmente relevante en personas con enfermedades crónicas o terminales. Para que la risa (o la sonrisa) tenga valor terapéutico es necesario que la relación enfermera-paciente sea adecuada y lógicamente esto también dependerá de la naturaleza de la comunicación.(Professional Nurse).

EPIDEMIA CONTROLADA POR VACUNA MENINGOCÓCICA

Al informarse durante un invierno de hace varios años los primeros cuatro casos de meningitis meningocócicaen la región del Condado de Gregg en Texas -con algo mas de 100.000 habitantes- las autoridades de salud respondieron con una campaña de vacunación contra el serogrupo C de la meningitis, logrando inmunizar a  9.600 niños de 2 a 10 años de edad. La vacuna, que no es efectiva en menores de 2 años, contiene polisacáridos de la cápsula de varios serogrupos de Neisseria meningitidis, para conformar un preparado tetravalente, según lo informó la revista JAMA, de la Asociación Médica Norteamericana. Al principio hubo una disminución de los casos, pero luego estos nuevamente aumentaron, por lo que se reanudó la vacunación.

Como para finales de 1995 ya se habían informado 39 casos en total, un grupo de investigadores encabezados  por Nancy Rosenstein -del Centro para el Control de las Enfermedades Infecciosas cuya base queda en  Atlanta- condujo un estudio de casos y controles para averiguar sobre la efectividad de la vacuna y sobre las posibles barreras que pudieran interferir con el programa.

La vacuna tuvo un 85% de eficacia, pues de los casos infectados sólo un 12% habían sido inmunizados, comparados con un 43% de los 84 controles estudiados. Acudieron mas a vacunarse los menores 4 años, por lo que en futuras epidemias se harán mayores esfuerzos para vacunar adultos jóvenes.