INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA

La infección quirúrgica es fuente de muchos problemas de tipo biológico y económico; aumenta la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y los costos de atención. Sigue siendo una complicación importante, a pesar de los conocimientos sobre la técnica quirúrgica, la patogénesis de la infección del sitio operatorio y el uso de antibióticos profilácticos. El grupo quirúrgico de la Fundación Santafè de Bogotá ha logrado elaborar un programa  líder, con un equipo de control que tiene actividades educativas e implementa protocolos y rutinas para prevenir las infecciones nosocomiales.

Según Angélica Domínguez, Stella Vanegas y otros importantes cirujanos de la Fundación, las tasas de  infección quirúrgica en esa institución se comparan favorablemente con las informadas en la literatura, considerando que sus buenos resultados al programa de vigilancia y control de la herida quirúrgica,  implementado por cirujanos y enfermeras, a partir de 1991. Este incluye un seguimiento de todos los pacientes intervenidos, según un artículo que publicaron en la Revista Colombiana de Cirugía.

Este es también un programa de auditoria que contribuye a crear un ambiente de cuidado, seguridad y eficacia. Son patogénicos el agente infeccioso, un huésped susceptible y el medio ambiente, que  interactúan con la calidad del cuidado brindado y el tipo y características de los procedimientos realizados, concluyen los especialistas.

LA OSTEOPOROSIS A TRAVÈS DEL TIEMPO

La masa y la pérdida óseas han sido examinadas en poblaciones arqueológicas a través del tiempo, según búsqueda en Internet  realizada por Rudolph Martínez. La mayoría de las 79 citas encontradas se refieren a estudios esqueléticos de Sudán, Norteamérica y el Ártico, y unos pocos de poblaciones de Europa. La tecnología usada para estudiar estos restos óseos inculto radiografías, absorciometrìa de fotones, microscopìa y medición de la sección transversal, entre otros métodos utilizados. Se observó que el patrón de pérdida ósea en el pasado comprometìa a ambos sexos, siendo la pérdida más alta de las mujeres en categorías de edad joven. La prevalencia de fracturas es muy baja, a menudo ausente. Este patrón osteoporòtico es diferente del asociado a envejecimiento de nuestros días. Según la revisión – publicada en la Revista Colombiana de Osteología y Metabolismo Mineral (2003.2(2): 10-11) el término osteoporosis se acuñó en Francia hacia 1820, pero sólo empezó a capturar la atención de la comunidad médica hacia 1940, merced a los estudios del grupo de Albright en Boston. Quizás una reducción de la actividad física, los efectos del estrés nutricional y otros factores de estilo de vida aún no identificados jugaron un papel en la masa ósea reducida de poblaciones pasadas.

TRAUMA CARDIACO

De lo rápido que se controle la hemorragia y que se abra el pericardio, depende la sobrevida de los pacientes con trauma en el corazón, así como la aparición de complicaciones. Los mejores resultados se obtienen entonces mediante el rápido transporte a un quirófano, pues en esto existe consenso en la literatura médica.

En el Hospital Universitario del Valle se elaboraron unas técnicas que se describen en un artículo que Ricardo Ferrada y Aurelio Rodríguez publicaron en la Revista Colombiana de Cirugía.

La manipulación del paciente con herida cardiaca puede resultar en un rápido deterioro y aún paro cardiaco y muerte, tal vez por liberación del coágulo que impedía el sangrado, en estos casos disminuyendo la posibilidad de supervivencia. Creyendo mejorar el estado hemodinàmico se administran soluciones intravenosas, sólo para agravar el tamponamiento cardiaco según lo demuestran estudios experimentales.

Si la ecocardiografìa muestra líquido o si el paciente está inestable, hay que proceder de inmediato a la toracotomìa. Se deben evitar los volúmenes tidal elevados, náusea o tos, con el fin de evitar un efecto tipo maniobra de Valsalva. Entre intubación y apertura, el tiempo debe reducirse al mínimo. La literatura tiene también guías de manejo en los casos de trauma cardiaco complejo o cerrado. Mediante un enfoque estandarizado de manejo operatorio es posible ofrecer mejores posibilidades de sobrevida. Según los autores, este tipo de manejo es particularmente útil en los individuos que ingresan al hospital en choque profundo o estado agónico.

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

Aunque ciertos tipos histológicos de cáncer de seno se asocian comúnmente con un buen pronóstico, un porcentaje de ellos también presentan metástasis ganglionares. La necesidad de hacer biopsia rutinaria del ganglio centinela fue enfatizada por S.L. Wong, C.Chao, M.J. Edwards y colaboradores, aún en aquellos casos en los que la histología es favorable (carcinoma tubular, coloide –o mucinoso- papilar, medular y ductal in situ con micro invasión).

Se analizó la información de 3300 mujeres que habían sido tratadas en un centro regional de cáncer en un período de cinco años. El tratamiento había sido para T (tumor) 1-2 y N (ganglio) 0 y el 85% de los casos correspondió a carcinoma ductal infiltrante. Tanto a estos como al 5% de subtipos con histología favorable se les hizo biopsia del ganglio centinela con posterior disección axilar, y si bien el 35% o 985 casos de carcinoma ductal infiltrante tuvieron ganglios positivos, 11% o 19 pacientes con histología favorable los tuvieron positivos también. Aunque un 71% de los pacientes con histología favorable y ganglio positivo tenían tumores de un tamaño mayor a 1 cm., el pequeño número de la muestra impide sacar conclusiones definitivas a este respecto (American J Surg 2002. 184: 492.8).

PERFORACIONES ESOFÁGICAS

Estas lesiones son afortunadamente más bien raras, pues a pesar de todos los adelantos modernos (nuevos antibióticos, soporte nutricional, cuidado crítico) la morbimortalidad sigue siendo importante; por ejemplo el evento es de difícil diagnóstico por lo que este se retarda, además que por otro lado los cirujanos en general no tienen gran experiencia debido a lo poco frecuente de la patología. Con el fin de analizar la experiencia de los cirujanos del Hospital San Vicente de Paúl, Carlos H. Morales, José A. Uribe y Fernando Gómez publicaron un trabajo sobre este tema en la Revista Colombiana de Cirugía.

Lo que los especialistas hicieron fue revisar retrospectivamente las historias de los pacientes que se intervinieron durante 42 meses en la institución universitaria. Las características de los pacientes y de la lesión fueron analizadas estadísticamente con las pruebas apropiadas. Cuarenta y cinco enfermos presentaron trauma esofágico, de los cuales 37 eran hombres y la edad promedio, 31. Hubo trauma penetrante en 75.6%, lesión iatrogénica en 17.8% y por cuerpo extraño en 6.7% de los casos. La mayoría tuvieron perforación del esófago cervical, seguido en frecuencia por el torácico y finalmente por el abdominal. La mortalidad corregida fue del 22.5%. En cuanto a las complicaciones graves, hubo 19 en 15 pacientes que sobrevivieron. El mayor riesgo de complicación lo presentaron los pacientes con lesiones torácicas y los que fueron intervenidos más de 24 horas después de ocurrido el evento; por fortuna, los casos más frecuentes de lesión cervical fueron los que presentaron menor riesgo de morir.

REANIMACIÓN EN TRAUMA

A pesar de las controversias, que se discuten, y los puntos erróneos, que se aclaran, es posible hacer un enfoque unificado de la reanimación hemodinámica y metabólica de los pacientes que han sufrido una lesión traumática o quirúrgica mayor, pues tiene elementos característicos. ¿ Cuáles son los principales cambios fisiopatològicos que motivan las intervenciones terapéuticas, y qué tan  útiles son estas, de acuerdo a la medicina basada en la evidencia?

Estos y otros aspectos de esta problemática son discutidos por A. García en la Revista Colombiana de Cirugía. Plantea él las conductas diagnósticas y terapéuticas que permiten enfrentar los pacientes en los diversos escenarios como los servicios de urgencias, quirófanos, y las diversas salas de cuidado posquirúrgico, hospitalización y cuidado intensivo.

Como punto muy importante en esta revisión del tema, el autor comienza definiendo las cirugías de alto riesgo, donde la mortalidad asociada es de un 30%, así como qué se entiende por trauma mayor, patología tan frecuentemente observada en nuestro medio.

Opinión 

     EXPORTACIÓN DE MÈDICOS

Desde mediados de la década pasada –dice Diego Andrés Roselli- Colombia se ha convertido en el principal exportador de médicos de América Latina hacia los EU. Cada año entre 120 y 150 médicos colombianos, un número superior al de los mexicanos o los brasileños, aprueban los difíciles exámenes requeridos para poder ejercer allí la profesión. De este modo, son ya cerca de tres mil los médicos que recibieron su formación profesional en Colombia y que practican en ese país la medicina, con el debido registro ante la Asociación Médica Americana. En un artículo publicado en Portafolio, el decano de la facultad militar de medicina agrega que muy seguramente hay otros en labores diferentes a la actividad asistencial, como la  investigación, la administración o la docencia, para lo cual no requieren dicho registro.

Sin embargo –acepta Roselli- no sabe uno si recomendarle a un colega recién graduado que se quede en el país para ejercer la profesión en las precarias actuales, o que procure ubicarse en Norteamérica, con el fin de tener un mejor estar para él y su familia.

Obituario

SE FUE UN AMIGO

El cardiólogo Libardo J. Meléndez Valero falleció en julio en London, Notario. Fue galardonado como Profesor Distinguido por la Sociedad Cardiovascular Canadiense y prestaba sus servicios como cardiólogo, experto en arritmias y telemetría en la Universidad de Ontario Occidental y en el Hospital Victoria de la localidad. Fue autor de 17 trabajos indexados, publicados en las más prestigiosas revistas médicas. Egresado de la Universidad Nacional de Colombia, Libardo se especializó en Medicina Interna en la Universidad de Virginia, y en cardiología en Londres. En Colombia dirigió la Unidad de Cardiología del Hospital San Ignacio a comienzos de los años setenta y fue Director del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Javeriana. Fundó la primera unidad de cuidado intensivo que tuvo el Hospital, fundó el salón William Harvey del quinto piso del hospital, donde los estudiantes podían oír desde sus asientos los ruidos cardiacos y soplos de los pacientes, a través de un sistema diseñado por él. Participó en la creación del Servicio Médico Universitario, inició la vecto y fonocardiografìas en la Unidad, fue Jefe de redacción de Vniversitas Medica y publicó un libro sobre Electrocardiografía para los estudiantes de la Javeriana.

  FRASES

De Jeremy Taylor:  “Preservar vivo a un hombre en medio de tantos peligros y asechanzas es casi tan milagroso como crearlo” (El gobierno no hace milagros).

De Matthew Arnold. “No traigáis, a presenciar como abandono esta vida, a ningún doctor lleno de frases y nombradía para que sacuda su sapientísima cabeza y de a la enfermedad, que no puede curar, un nombre sonoro” (Tranquilo, que la EPS no lo permitirá.

Aforismo médico: “Si te fallan los médicos, sean tus médicos estas tres cosas: Un ánimo alegre, el reposo y una dieta moderada” (Lástima que no se puede).

TENSIOMETRO Virtual es un medio periódico en línea, interesado en divulgar aspectos científicos, históricos, culturales, éticos, prácticos y laborales de la medicina y en general, de las ciencias de la salud. Enviar correspondencia a jacomea@cable.net.co o a www.encolombia.com .