TOXINA BOTULINICA: TERAPIA REVOLUCIONARIA.

Las especialidades de neurología y medicina neuro-muscular se han beneficiado dramáticamente con el advenimiento de las toxinas botulínicas. Aunque su nombre sugeriría el de un producto peligroso y perjudicial, es sin embargo una terapia muy segura y tremendamente beneficiosa. Es cierto que la idea original se basó en las observaciones  de los diferentes efectos de las toxinas producidas por el clostridio botulínico; se identificaron alrededor de siete variedades de las cuales dos o tres no tenían efectos letales; hace quince años se logro purificar la toxina tipo A y hace cinco años la tipo B. La toxina tipo A se ha rediseñado varias veces convirtiéndola en un producto más efectivo y con menos efectos secundarios que el original. 

Para aquellos de nosotros que hemos tenido la oportunidad de tratar pacientes muchas veces considerados intratables, es desafortunado apreciar que esta terapia ha alcanzado fama por sus usos cosméticos que son limitados y temporales.

Por el otro lado numerosas indicaciones médicas se han ido acumulando particularmente en los últimos siete años. En la Tabla podemos ver las indicaciones médicas más importantes, y las que próximamente se aprobarán. 

Aunque el mecanismo de acción es neuromuscular presinàptico, también se  sugieren efectos modulatorios sub-corticales indirectos. Por supuesto, para que la terapia sea altamente exitosa y segura se requiere un amplio conocimiento, entrenamiento y algunos años de experiencia. La información en el ámbito de texto universitario es aun limitada y se sugieren investigaciones de  línea médica o guías de organizaciones especializadas para más información. 

Alfredo L. Jácome-Carvajalino, MD
The Neurology Institute of Central Florida,

HEPATITIS A

La sero-frecuencia de la hepatitis A en una muestra de población de estratos altos (4 a 6) de la ciudad de Medellín fue de 24.2%, según estudio realizado por Moisés Vega y colaboradores de la Universidad de Antioquia. En este estudio descriptivo de corte transversal, se recolectaron 306 muestras de las cuales 145 pertenecieron a hombres, con una media de 16.2 años dentro de un rango de 2-40 años sin discriminar por sexo. Según el artículo (Acta Médica Colombiana 2003. 28: 71) las muestras positivas para ELISA anti-IgG-VHA fueron 74. 

La hepatitis A (HA) es una enfermedad infectocontagiosa que se transmite por vía fecal oral bien sea de persona a persona o en epidemias originadas por contaminación del agua o los alimentos. La infección está ampliamente distribuida entre las poblaciones de uno a cuatro años de edad  pero se conoce muy poco sobre la sero-prevalencia de estos anticuerpos en los habitantes del área metropolitana de Medellín. 

Dos estudios previos realizados en la capital antioqueña informaron, tanto la positividad de los anticuerpos contra el virus de la HA (anti-VHA) en los diferentes estratos socioeconómicos, como la prevalencia de anti-VHA en donantes de sangre, estudiándose 484 casos que mostraron un porcentaje de positividad del 93.3 %. Otro estudio sobre 110 pacientes menores de 14 años de estratos bajos encontró por ejemplo una sero-prevalencia de anti-VHA del 93,5 % en niños entre los 3 y 6 años. Como posteriormente se ha observado un incremento de HA en mayores de 20 años, se decidió realizar este estudio, pero en estratos medios y altos.

VALORES HEMÁTICOS EN TRABAJADORES 

Las determinaciones de ciano-hemoglobina, oxihemoglobina y hematocrito, realizadas en trabajadores de dos regiones de Antioquia, Colombia,  difieren significativamente por región (mayores en Oriente, lugar más alto) y por género, pero no por edad, según estudio publicado por Jaime Carmona, de la Universidad de Antioquia. (Acta Médica Colombiana  2003; 28: 63-70). 

.En Aburrá –una de las dos regiones estudiadas-  los 193 hombres tuvieron ciano-hemoglobina de 16,13 g/dL y las 222 mujeres, 13,86 g/dL; en Oriente- la otra región- los 197 hombres poseían 16,49 g/dL y las 215 mujeres 14,41 g/dL Hubo una alta correlación lineal entre la ciano-hemoglobina y la oxihemoglobina y una alta correlación entre ciano-hemoglobina y hematocrito. Los valores de ciano-hemoglobina y hematocrito obtenidos en esta población laboral difieren de los informados para población general. 

Conocer los "valores normales" de un componente del organismo humano es crucial para tomar decisiones clínicas y epidemiológicas, existiendo varias categorías para expresar los valores normales, cada una de las cuales tiene un significado preciso (valores de referencia, intervalo de confianza del 95 % de probabilidad para el promedio (a veces la mediana), valores de decisión, valor de pánico) entre otros datos. Es  muy frecuente la necesidad de decidir sobre valores de hemoglobina presentados por enfermos o por otras personas (trabajadores, embarazadas, aspirantes a empleos, deportistas), lo que obliga a tener valores de referencia para comparar. 

                                      PROPANOLOL ¿ TODAVÍA VIGENTE? 

A finales de la década del sesenta, apareció en el mercado una sustancia realmente revolucionaria: el propanolol. Descubierta por Sir James Black (quien con sus trabajos sobre receptores dio también lugar a la aparición de la cimetidina), tuvo como primera indicación aprobada el tratamiento de la angina de pecho. Se trataba de un inhibidor competitivo de los receptores beta que tiene una estructura parecida a la de las catecolaminas y cuya  acción depende de la concentración relativa del betabloqueador y de catecolaminas en el ámbito de los receptores beta. Este fármaco no es selectivo en su bloqueo, mientras que otros como el metoprolol, el nadolol, el atenolol y el bisoprolol si lo son pues bloquean primordialmente los receptores beta 1. El propanolol  adquirió bastante fama a raíz del estudio de los Hospitales de Veteranos  en los Estados Unidos, donde se encontró que los post-infartados tratados subsecuentemente con este fármaco, redujeron su morbi-mortalidad. Obviamente, los estudios recientes –entre ellos el COMET- ya se refieren en su análisis a dos betabloqueadores más modernos, el carvedilol y el metoprolol.  

 Los mecanismos del betabloqueo en hipertensión y angina, las dos indicaciones más frecuentes, son como sigue:

Hipertensión

·      Disminución del gasto cardiaco.
·      Disminución de la frecuencia y fuerza de las contracciones del corazón
·      Inhibición de la liberación de renina por parte del riñón
·      Disminución del flujo externo central simpático

Angina

·      Disminución de la demanda de oxígeno del corazón
·      Disminución de la frecuencia de contracción
·      Disminución de la fuerza de contracción
·      Disminución de la presión arterial 

Hace algunos años se informó que hay una variación circadiana en la muerte súbita de origen cardiaco y en el infarto del miocardio. Sin embargo este ritmo circadiano no se observó en los pacientes que previamente habían recibido propanolol, que atenuó ampliamente el número máximo de arritmias ventriculares complejas. Dicho estudio prospectivo aleatorizado –realizado por el investigador Aronov-  estudió 245 pacientes (edad promedio 81 años) con enfermedad cardiaca, arritmias ventriculares complejas y una fracción de eyección ventricular izquierda > 40%. Por otro lado, el grupo de pacientes que recibió drogas no anti-arrìtmicas sí mostró una distribución circadiana de muerte súbita cardiaca o infarto miocárdico fulminante, con una incidencia pico de ocurrencia entre las 6 a.m. y las 12 m., con una incidencia secundaria alrededor de las 7 p.m.  

El manejo preventivo de la hemorragia causada por hipertensión portal –asociada a cirrosis- es otra de las indicaciones de los betabloqueadores. Esta puede provenir de várices esofágicas (con una mortalidad para el primer episodio entre 20 y 60%), de una gastropatía hipertensiva o de una úlcera péptica sangrante.  

Alrededor de un tercio de los pacientes con várices esofágicas por hepatopatía crónica presentan hemorragia proveniente de esos vasos. Lebrec fue el primero en demostrar en 1980 que el  propanolol puede reducir la presión en hipertensos portales; a partir de aquel momento, numerosos estudios al respecto se han realizado. Un meta-análisis de todos los estudios clínicos controlados en que se usaron betabloqueadores, propanolol más que ningún otro, en la prevención de hemorragias varicosas primarias o secundarias, mostró que el beta-bloqueo redujo significativamente la ocurrencia de hemorragias y/o muertes debidas a hemorragias por várices esofágicas, reduciendo también la mortalidad global. Hubo alguna heterogeneidad entre los estudios sobre el efecto del beta-bloqueo en la prevención secundaria. Cuando en el análisis sólo se incluyeron estudios completos, aleatorizados y controlados con placebo, la heterogeneidad desapareció y se hizo más palpable la reducción en episodios de sangrado y en la mortalidad. Los análisis separados de estudios de prevención primaria y secundaria también mostraron claras reducciones en las ocurrencias de hemorragias por várices y muertes. El propanolol reduce el riesgo de sangrado o re-sangrado en más del 40% y que tanto en la prevención primaria como en la secundaria reduce la mortalidad en una cuarta parte, así haya habido dudas sobre el cumplimiento del paciente. 

En un estudio multicéntrico italiano en el que participaron reconocidos investigadores de este tema como Lebrec y Pascal, se analizaron los datos individuales de cuatro ensayos escogidos al azar, con un total de 589 pacientes, 203 con propanolol, 83 con nadolol y 303 con placebo. Ambos beta-bloqueadores resultaron efectivos en prevenir el primer sangrado y reducir la tasa de mortalidad asociada con hemorragias gastrointestinales en pacientes con cirrosis, sin reportar el grado de gravedad. La asociación con 5-mononitrato de isosorbida reduce la presión hepática portal más que el propanolol solo en pacientes con cirrosis. 

Obviamente que por su farmacocinética diferente, los otros betabloqueadores –y en particular el carvedilol- son los recomendados en el manejo de la falla cardiaca, una vez que se ha asegurado la efectividad máxima de los diuréticos. Otra ventaja de betabloqueadores como el atenolol es su larga duración que permite una sola dosis diaria, contra tres que el propanolol requiere, o dos del metoprolol, del bisoprolol y del mismo carvedilol, aunque para el metoprolol se han logrado artificios farmacológicos que permiten la monodosis. 

Mi experiencia personal en el manejo de los síntomas de hipertiroidismo –mientras se logra un tratamiento definitivo, por ejemplo con el yodo radiactivo- ha sido buena. Yo pienso que el propanolol sigue teniendo vigencia por su efectividad y economía, y eso lo hace uno de los medicamentos más formulados en el Plan Obligatorio de Salud que cubre a los colombianos.