LAS VACUNAS SINTÉTICAS

Desde la época de Eduardo Jenner, quien en el siglo XVIII desarrolló la primera vacuna de la viruela, estos preparados siempre han tenido origen biológico. El virus detoxificado de algún terrible flagelo se administra al paciente, para que sus macrófagos lo incorporen a su citoplasma, lo identifiquen y lo expresen en su membrana. El linfocito B se encarga entonces de producir un anticuerpo-la inmunoglobulina M-para la respuesta primaria.

Y una vez instauradas las clonas especializadas de linfocitos B, estos producirán en forma permanente anticuerpos del tipo inmunoglobulina G, las que impedirán por muchos años-o incluso de por vida-la aparición de la enfermedad causada por el agente infeccioso-llámese virus, bacteria o parásito- siempre y cuando este no mute, es decir, que adaptándose a la nueva situación, transforme algunas de sus proteínas que ya habían sido identificadas, para retomar su virulencia anterior. En la figura se puede observar gente trabajando en la fabricación de vacunas de  origen biológico, como es tradicional.

Esa es la naturaleza, y por eso desarrollamos con frecuencia resistencia a los antibióticos. Los gérmenes hospitalarios, ya “toreados”en varias plazas, desarrollan enzimas como las betalactamasas, que hacen inocuos los antibióticos tradicionales. Sale la industria farmacéutica con nuevas y potentes moléculas, o combinaciones de ellas, y aparecen nuevos gérmenes dispuestos a enfrentárseles. Para el siglo XXI deberemos entonces volver a contar fundamentalmente con nuestro sistema inmunitario Un nuevo método de inmunizar con vacunas sintéticas o de origen químico lo ha desarrollado el profesor Patarroyo; prestigiosas publicaciones como Nature o Lancet se han ocupado de sus experiencias: se trata de identificar los péptidos de cuánto virus, bacteria o parásito haya y sintetizarlos  con las correspondientes modificaciones para hacerlo más efectivo y seguro, y preparar permanentemente nuevos péptidos que se hagan cargo de las eventuales mutaciones. Las enfermedades infecciosas matan 17 millones de personas al año y como es lógico, resulta peor librado el mundo en vía de desarrollo, como consecuencia de la desnutrición, hacinamiento, falta de educación e insuficientes medidas sanitarias. Para nombrar sólo algunas tenemos la diarrea, la tuberculosis, la malaria, la leishmania…. De alguna forma estos gérmenes son más patógenos en territorios como el continente africano. Por ejemplo el Plasmodium falciparum causa un caso de Malaria por cada 10 personas en un año en Colombia, mientras que el Paludismo ataca en el África a una persona al año, en las zonas estacionales o de lluvias, en períodos que van de agosto a diciembre.

Las vacunas tradicionales protegen contra conocidos virus que usualmente tienen pocas proteínas, por ejemplo el virus de la Poliomielitis tiene tres. Hay vacunas contra las proteínas de la cápsula del Haemophilus influenzae o del Pneumococo;  pero a medida de que las proteínas se multiplican hasta llegar a mas de 600,la producción de vacunas se hace más difícil. Patarroyo trabaja con más de ciento cincuenta científicos en las nuevas instalaciones del Instituto de Inmunologìa, muchos de los cuales han realizados estudios de post-grado en sitios como la Scripp Clinic en la Jolla, California, en Barcelona y en otras partes. Antiguos  colaboradores del Instituto de Inmunología trabajan en otros centros científicos del país como la Universidad de Antioquia o la UIS, en un esfuerzo conjunto para desarrollar vacunas sintéticas.

El  cómodo y refaccionado  edificio –que alguna vez fuese el Instituto de Asuntos Nucleares- alberga costosos equipos de tecnología de punta que incluyen   sintetizadores de proteínas, otros aparatos y programas de computación. Lo único lamentable es que en la antigua sede de La Hortùa se quedaron tres equipos de resonancia magnética, cuyo costo supera los quince mil millones de pesos, y que se están deteriorando pues no se les ha podido dar el mantenimiento adecuado. De todas maneras, en el Instituto de Inmunologìa –ahora una fundación particular sin ánimo de lucro, pero que tiene apoyo estatal- la biología molecular deja de ser teoría o ciencia-ficción para convertirse en una bella realidad. Más de 16.000 péptidos han sido aislados ya, los que se guardan en frasquitos con un valor de 800 dólares cada uno. Habrá entonces vacunas sintéticas de origen químico, no ya contra la malaria como la famosa y combatida Spf66-en mala hora defectuosamente producida en el exterior para generar pobres resultados-,sino contra la tuberculosis, la Klebsiella, la lepra, la Leishmania, la hepatitis C, producidas por este cruzado colombiano que con su equipo de colaboradores espera impaciente que el siglo XXI le permita darle jaque mate a los flagelos infecciosos tradicionales y a los nuevos que vendrán. No pretendemos en este artículo adentrarnos en las teorías de las vacunas ni en las complejas interacciones de las zonas hipervariables de los anticuerpos con los antígenos, o en las citoquinas de los linfocitos T que combaten el cáncer o mejoran la trombocitopenia inducida por las enfermedades y la quimioterapia.

Esta nota aspira a informar que hay una luz al final del túnel, buscada afanosamente por un inmunólogo muy nuestro, en sus inicios apoyado por el gobierno alemán y la Fundación Rockefeller y ahora básicamente por el estado colombiano. También por su majestad la Reina Sofía, que colabora con recursos económicos y humanos en el desarrollo de un nuevo centro para la investigación de la Malaria en Mozambique. Mientras nada espectacular suceda tenemos que continuar con los toldillos, los insecticidas, el control biológico y la prevención quimioteràpica.

DILATACIÓN QUÌSTICA BILIAR

No es tan infrecuente encontrar dilataciones quìsticas de la vía biliar, según informaron en la Revista Colombiana  de Cirugía los especialistas Sandra Rodríguez, Stevenson Marulanda y colaboradores del Hospital de la Samaritana de Bogotá. En  16 años de casuística quirúrgica  se encontraron 21 casos (17 de sexo femenino) y el 47.6% de la población fue menor de 25 años.. La variedad anatómica más frecuente (8 pacientes) fue la dilatación tipo IV A (dilatación de la vía biliar  intra y extra-hepática) de la clasificación de Todani, seguida de la dilatación tipo I- tipo quìstica-  (6 pacientes). Los síntomas predominantes fueron dolor abdominal asociado a ictericia, pero en ninguno se observó la tríada de dolor abdominal, masa e ictericia. La ecografía hepatobiliar fue el método diagnóstico más utilizado (nueve pacientes) y en todos los casos se realizó el tratamiento quirúrgico, especialmente hepático-yeyunostomía en "Y" de Roux con asa intestinal subcutánea (catorce pacientes), dos pacientes murieron y a corto y largo plazo no se han presentado complicaciones.

Esta patología es una causa rara (congénita) de ictericia obstructiva y más del 66% de los casos informados se han originado en el oriente; en países occidentales la incidencia oscila entre 1: 100.000 a 150.000 nacidos vivos. Solo el 20% de los casos se diagnostica en la edad adulta, especialmente en mujeres 75%.Las teorías sobre el origen de esta patología son la  anormalidad en la fusión de los conductos biliopancreáticos, la canalización incompleta del conducto biliar común, o un defecto en la inervación autónoma del árbol biliar extrapancreático.

SÍNDROME METABÓLICO Y ENFERMEDAD CORONARIA

Una tercera parte de ciento cincuenta y cinco pacientes con un primer síndrome coronario agudo presentaron síndrome metabólico asociado, afirmaron Carlos Javier Ramírez y Claudia Jaramillo en una reciente publicación. (Acta Médica Colombiana,  2003; 28: 15-22). Destacaron una elevada frecuencia de factores de riesgo, tanto  principales como emergentes. El 72.3% de los enfermos eran de sexo masculino, la edad promedio fue de 57.6 años y se hizo diagnóstico de infarto agudo de miocardio en 129 pacientes  o de angina inestable en 26. La frecuencia de factores de riesgo principales fue de hipertensión arterial en 91 pacientes, hipercolesterolemia en 79, tabaquismo en 41,diabetes mellitus en 33  y antecedente de enfermedad coronaria prematura en 38 casos. Se registró una alta frecuencia de factores de riesgo emergentes, como sedentarismo (71%), colesterol HDL bajo (66.5%), triglicéridos elevados (42.6%), obesidad abdominal (40%), sobrepeso (43.2%) y obesidad (13.5%). Según la escala de Framingham y las categorías de la ILIB ( International Lipid Bureau), la mayoría de los pacientes estaban en riesgo latente e intermedio y solo una tercera parte fueron clasificados como de alto riesgo.

La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en mayores de 45 años en el mundo pero entre nosotros no existen programas de búsqueda activa de pacientes de alto riesgo ni estrategias de prevención primaria a gran escala. El “Adult Treatment Panel” (ATP) III recomienda como primera medida la evaluación global del riesgo de un evento cardiovascular a diez años, teniendo como meta terapéutica el colesterol LDL y como segunda medida la identificación de personas con síndrome metabólico como candidatos a intensos cambios en su estilo de vida. 

TELEMEDICINA EN DERMATOLOGÍA 

La viabilidad y confiabilidad de un programa de teleconsulta dermatológica (que midió el grado de concordancia diagnóstica entre un dermatólogo que veía personalmente a un paciente y otro que lo diagnosticaba independientemente a través de Internet) fue confirmada por los investigadores Felipe Jaramillo, Germàn Santacoloma y colaboradores del  Hospital Infantil de la Cruz Roja en Manizales  (Acta Médica Colombiana,  2003; 28: 11-14). En 115 pacientes -126 enfermedades dermatológicas- se estableció una completa concordancia entre los dos dermatólogos en el 90% de los diagnósticos. La telemedicina es una modalidad de práctica médica que avanza al ritmo de las telecomunicaciones y el enorme potencial de la tele dermatología en países como Colombia se debe a que la percepción visual de las enfermedades dermatológicas es clave para su diagnóstico.

INFORMACIÓN ASIMÉTRICA EN USUARIOS DE SALUD

La asimetría en la información es uno de los factores que ha dificultado la implementación de la reforma de salud iniciada por la Ley 100 colombiana, informaron los investigadores Alejandro Varela, Gabriel Carrasquilla, Teresa Tono y Belén Samper, de la Universidad del Valle, Ministerio de Protección Social y Fundación Santafè de Bogotá, lo que ha impedido que los usuarios estén informados para acceder, tomar decisiones, participar y obtener beneficios en salud (Colombia Médica, 2002. 33: 95-101)

En un estudio transversal realizado en Bogotá en 1997 (con una muestra probabilística de 1.242 personas) se calculó un tamaño de muestra de 1.470 hogares; se dicotomizaron en una nueva variable las 10 preguntas sobre conocimiento de la reforma de salud en Colombia y se analizó a través del modelo de regresión logística múltiple. El nivel de conocimiento de la reforma estuvo determinado por la percepción del estado de salud, el estrato socioeconómico y el nivel educativo, como sería de esperarse.

Los sistemas de salud de América Latina se caracterizaron durante la década de 1980 por su ineficiencia, inequidad y por la baja cobertura de servicios y aseguramiento^. El de Colombia por ejemplo sólo tenía una cobertura del 21% de la población y había ineficiencia e ineficacia de las entidades de previsión en todo el país, con focalización de la inversión en los niveles secundario y terciario, baja utilización de la infraestructura hospitalaria, escasa productividad y déficit financiero generalizado. La nueva reforma (de la Ley 100) está sustentada en un modelo de competencia estructurada y se basa en varios principios, algunos de los cuales son fundamentales (la integralidad de atención para todos los miembros de la familia, universalidad sin discriminación de afiliación, obligatoriedad de afiliación y cotización, solidaridad con las personas de escasos recursos, libre elección de la empresa aseguradora, de la institución prestadora de servicios y de los profesionales de la salud y participación del usuario.

ESPASMO HEMIFACIAL

Ocho  pacientes con espasmo hemifacial fueron tratados quirúrgicamente en la Clínica de Marly de Bogotá con craneotomía sub-occipital y descompresión microquirúrgica en la fosa posterior. El neurocirujano Eduardo Jaramillo Carling les realizó seguimiento postoperatorio por más de 5 años y encontró conflicto vascular en todos los pacientes excepto en uno, el cual presentaba aracnoiditis. Todos se mejoraron con el tratamiento quirúrgico.

En una publicación en la revista Medicina (Abril de 2003), hace unas detalladas consideraciones anatómicas en las que recuerda que aunque el nervio facial es un nervio mixto- motor y sensitivo- el componente motor es considerablemente mayor que el sensitivo y está formado por la raíz motora(la cual nace del núcleo motor del VII par -localizado en el piso del cuarto ventrículo- emerge del tronco cerebral en el ángulo ponto-cerebeloso a nivel del surco bulbo pontino) la que está constituida por fibras que conforman el nervio facial propiamente dicho. A continuación abandona la fosa posterior por el agujero auditivo interno (conjuntamente con el nervio auditivo), en el interior del cual el nervio intermedio (o de Weisberg) se une con el nervio facial formando un tronco nervioso único y juntos penetran en el canal facial localizado en la región petrosa, donde se encuentra un ganglio sensitivo, el ganglio geniculado; posteriormente continua un largo trayecto petroso, inerva el músculo del estribo en el oído medio y a continuación emerge del cráneo por el foramen estilo mastoideo.

El cuadro clínico se caracteriza por contracciones clónicas, que adquieren a veces aspecto tónico, en los músculos inervados por el nervio facial de un lado de la cara; las contracciones son involuntarias, de carácter paroxístico, irregulares, generalmente seguidas de sincinesias y paresia del territorio comprometido; son de evolución crónica y benigna.

Las crisis, son desencadenadas por movimientos faciales o tensión psíquica y pueden ser observadas durante el sueño. Pueden originar un paciente irritable y con trastornos psicoafectivos. En el examen físico del paciente se observa el espasmo hemifacial y se puede encontrar paresia del territorio comprometido.

Las características de los tres hombres y cinco mujeres –operados al no mejorar con la terapia farmacológica- se ven en la Tabla.

      ( - ) = no hay aracnoiditis ni adherencias
      ( + ) = hay aracnoiditis o adherencias
      A.C.S. = Arteria cerebelosa superior
      A.I.C.A. = Arteria cerebelosa antero inferior

Hubo engrosamiento de la aracnoides en 4 pacientes y el caso G la presentaba alrededor del nervio, que  se encontró atrófico. Se consideraron buenos los resultados cuando mejoraron por lo menos durante 1 año y regulares si presentaban recidivas antes del año. Solo presentó recidiva antes del año un paciente, en el cual se encontró solamente engrosamiento de la aracnoides. Una parálisis facial periférica postoperatoria  la presentaron 4 pacientes y todos se recuperaron entre la 2 y las 3 semanas siguientes. Es bueno aclarar que a los 3 primeros pacientes se les realizo "masaje" intra operatorio pero esto fue abolido luego. Los pacientes a los cuales no se les realizó el micro trauma no presentaron  parálisis facial. Hubo vértigo y ataxia en sendos pacientes, pero dichos signos desaparecieron eventualmente; por otro lado no se observó hipoacusia en ninguno de los enfermos. El tratamiento médico del espasmo hemifacial se hace con toxina botulínica (Botox), con buenos resultados.