Infección de la Herida Quirúrgica: Resultados, 10 años de experiencia

El programa de vigilancia y control del sitio operatorio, ha permitido llevar un registro exacto y objetivo de las tasas de infección en la institución.

Al hacer un análisis de la experiencia del departamento de cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá, encontramos que la tasa de infección de la herida quirúrgica y del sitio operatorio, es significativamente mejor que la aceptada mundialmente como muy buena, entre ellas la de “Cruse en Calgary” (Canadá) y la reportada por el Center for Disease Control del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (Atlanta).

Este programa ha sufrido diferentes modificaciones y reformas desde su creación, con el fin de mejorar el sistema de recolección de datos, almacenamiento de la información, atención al paciente, tabulación y publicación de resultados; cambios que reflejan las diferentes etapas en el establecimiento de un programa de carácter institucional como este.

Este análisis se hizo sobre todas las heridas efectuadas entre los años 1991 y 1999. Se dividió este período en dos etapas: una se tomó desde 1991 hasta mayo de 1999, donde se realizó un seguimiento a la herida quirúrgica (piel y tejido celular subcutáneo); y la segunda desde junio de 1999, donde se amplió el área de seguimiento para involucrar todo el sitio operatorio y se retomó la clasificación de la herida quirúrgica agregando la herida sucia, según lo propuesto por el CDC en abril de este año.

En esta primera etapa (1991 a mayo 1999), se logró realizar un seguimiento completo al 90% de los pacientes intervenidos durante estos 9 años, para un total de 20.483 casos reportados.

La gran mayoría de las heridas quirúrgicas pertenecientes al programa corresponden a intervenciones clasificadas como limpias, 14.426 pacientes, un 70.42% del total, seguidas de las heridas limpias – contaminadas, 5.274 casos, un 25.74% y las 782 heridas restantes pertenecen a procedimientos contaminados (3.81%).

La tasa de infección que presentan las cirugías limpias, constituyen un importante indicador de calidad para el Departamento de Cirugía de esta institución. En 1991 fue del 2.72%, en 1992 del 0.86%. Para 1993 esta tasa aumentó a 2.5%, manteniéndose en un 2.9% para 1994; desde este año disminuyó de forma importante y se mantiene gracias a los protocolos de prevención y a la vigilancia estricta que mensualmente se hace, en 0.9% en 1995, 1.61% en 1996, 0.94 en 1997, 1.7 en 1998, y en los primeros 5 meses de este último año, en 0.57%, con un seguimiento del 99% (Figura 1).

Los procedimientos limpios – contaminados presentaron una tasa de infección de 1.47% en 1991, y de 2.98% en 1992. Desde este año el subregistro disminuyó significativamente y para 1993 la tasa de infección fue de 4.0%, 7.15% en 1994, de 5.0% en 1995, de 3.83% en 1996, de 6.9 en 1997, de 4.6 en 1998, y de 2.91 en 1999, con un seguimiento de 99% (Figura 2).

La tasa de infección de las cirugías contaminadas ha disminuido progresivamente, gracias al diagnóstico temprano, desde un 100% de infección en 1992, pasando por 60% en 1993; 50% en 1994; 37.5% en 1995; 15.7% en 1996; 23.3% en 1997; 14% en 1998 y, finalmente, 12.50% en el primer semestre de 1999 (Figura 3).

Así, la tasa de infección global de la herida quirúrgica en 1991 fue de 3.2%, manteniéndose cerca de este rango en los siguientes 2 años (3.0% y 3.4% para 1992 y 1993), con un aumento al 6.25% en 1994; por la estrecha vigilancia de los pacientes a partir de esta fecha, descendió a 2.6% en 1995; a 3.50% en 1996; a 3.42% en 1997; a 2.65% en 1998; y a 1.61% en los primeros cinco meses de 1999 (Figura 4).

En cuanto a la microbiología de la infección de la herida quirúrgica, tenemos que los gérmenes más frecuentemente encontrados durante estos 9 años fueron: Staphylococcus coagulasa (-) y Escherichia coli con 29.25%, respectivamente, seguidos de Enterococcus faecalis con 17.59%; Staphylococcus aureus con 12.61%; Klebsiella pneumoniae con 4.78%; y Pseudomonas aeruginosa con 4.58%.

En la segunda etapa del programa (segundo semestre de 1999), se logró hacer seguimiento a 2.853 pacientes, (99% de todos los pacientes intervenidos en la institución pertenecientes al programa) abarcando en este seguimiento todo el sitio operatorio y no solamente la herida quirúrgica.

La mayoría de los casos corresponden a 2.013 procedimientos con herida quirúrgica limpia (70.56% del total); limpias – contaminadas 745 casos (26.11%); 82 contaminadas (2.87%); y 13 heridas sucias (0.46%) (Figura 5).

Del total de las heridas evaluadas en este último semestre del año, se presentaron 59 casos de infección, lo que corresponde a una tasa de infección global del sitio operatorio del 2.06%. Comparando este resultado, con lo obtenido por el CDC durante 10 años de seguimiento (1986 a 1996) (8), encontramos que nuestras tasas son significativamente mejores.

Las heridas limpias presentaron una tasa de infección del 1.14%, lo que equivale a 23 casos. Las heridas limpias – contaminadas una tasa del 3.22%, que corresponde a 24 pacientes, las contaminadas presentaron una tasa del 10.90%, con 9 heridas infectadas y por último las heridas sucias presentaron una tasa de 23.07%, con 3 casos en 6 meses. (Figura 6)

Se clasificaron los procedimientos de acuerdo con la sección a la que pertenecen los pacientes; las que presentaron mayor número de pacientes infectados, fueron, abdomen y gastrointestinal con 23 casos, en 395 procedimientos realizados, con una tasa global de infección del 5.8%; seguido por ortopedia con 7 casos en 523, para una tasa de 1.3%; colon y recto con 7 casos en 137, con una tasa de 5.1%; cirugía mínimamente invasora con 5 infectados en 132 pacientes, con una tasa de 3.8%; cirugía pediátrica con 4 casos de 127, con una tasa de 3.1%; neurocirugía con 3 casos de 133, con una tasa de 2.3%. Las secciones de cirugía de tórax y cirugía de la mano, presentaron 2 casos de infección, con tasa de 6.6% y 1.2%, respectivamente.

El resto de los procedimientos como los de cirugía vascular periférica, cabeza y cuello, hígado y vías biliares, cirugía plástica, seno y oftalmología, presentaron solamente 1 caso de infección (Tabla 2).

Durante este segundo semestre, se incluyó en el programa de seguimiento toda la anatomía manipulada por el cirujano durante el acto operatorio; la mayoría de los pacientes, 33 (55.9%) presentaron infección en el plano incisional profundo, 15 (25.4%) en el plano incisional superficial, y 11 (18.6%) presentaron infección de órgano y espacio (Figura 7).

Los gérmenes más frecuentemente implicados en la infección del sitio operatorio, continúan siendo los mismos que en años anteriores; en primer lugar, la Escherichia Coli con 22.35% de incidencia; Staphylococcus aureus, 14.11%; Enterococcus faecalis con 10.5%, seguido de Klebsiella pneumoniae y Stafhylococcus epidermidis con 8.23%, respectivamente. En el 43% de las heridas cultivadas se evidenciaron infecciones polimicrobianas y en 2 heridas se aislaron gérmenes inusuales como la Cándida parapsilosis y el bacilo antracis.

Desde el mes de junio adicionalmente se está realizando un seguimiento a todos los pacientes que presenten eventos en el sitio operatorio, que los haga susceptibles de presentar infección. Fueron 27 casos en total, 10 hematomas en 37.03%, seguidos por seromas y dehiscencia de suturas, 4 y 3 casos con 14.8% y 11.11%, respectivamente. En los demás se presentaron fístulas, drenajes serosanguinolentos persistentes, granulomas y eventraciones.

La tasa de infección en los últimos años ha mejorado significativamente gracias a la estrecha vigilancia instaurada por el comité encargado, el predominio de los procedimientos limpios y limpios – contaminados, el establecimiento de puntajes NNIS y el SENIC como predictores del riesgo de infección, y la retroalimentación que éstos permiten al equipo médico, la revisión de técnicas asépticas y quirúrgicas depuradas, el establecimiento de profilaxis antibiótica en dosis y tiempo de administración adecuados y la determinación de los casos especiales, según los factores de riesgo que presenten.

Conclusiones

Se puede concluir que el programa de vigilancia y control de la infección quirúrgica es un mecanismo eficaz de prevención y control de la infección postoperatoria, y que ha logrado uno de sus propósitos: disminuir significativamente las tasas de infección de las heridas; los resultados al tabular los registros de los últimos años así lo demuestran.

Como es claro en la literatura, y como se puede ver en 9 años de experiencia, es fundamental tener un programa de seguimiento y control de la infección del sitio operatorio en los departamentos quirúrgicos de las instituciones.

Las ventajas que presentan estos programas se basan principalmente en la implantación estandarizada de protocolos de prevención y tratamiento de infecciones quirúrgicas.

Esto permite un conocimiento de las tasas de infección de los diferentes servicios quirúrgicos; este conocimiento, a su vez, induce a un control en las tasas de infección que permite mantenerlas dentro de niveles aceptados mundialmente.

El involucrar nuevos criterios pronósticos, como los postulados en los estudios del CDC (SENIC Y NNIS), permite al grupo de trabajo conocer y evaluar de manera dinámica varios aspectos sobre las heridas que podrían estar pasándose por alto.

Asimismo, estos programas permiten conocer la micro-biología propia de la institución, principalmente su sensibilidad. Esta es una herramienta que permite un manejo mucho más sólido contra la infección y más aún, permite la elaboración de protocolos para antibióticos profilácticos, basados en hechos reales para la población específica de la institución.

Por último, en los casos que se presente infección del sitio operatorio, el tratamiento va a ser estandarizado y basado en la experiencia de muchos otros casos tratados por el mismo grupo de trabajo.

Todo esto mejora la atención que se le está prestando a los pacientes y les proporciona una mejor calidad de vida; además es un índice de calidad extremadamente importante para los departamentos quirúrgicos y para las instituciones hospitalarias en general, que al ser llevado adecuadamente, disminuye costos en la atención de los pacientes.

Abstract

Surgical infection is a devastating complication both biologically and economically. It may cause severe incapacity and death, in addition to the high costs that affect the patient, the family, and the health care institutions. Surgical infection rates at our institution compare favorably with those reported in the international literature. Our good results derived mainly from the implementation, starting in 1991, of a program of surveillance and control of surgical wound infection by the departments of surgery and nursing which is based on the follow-up of all patients operated on at our institution.

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Correspondencia:
Angélica María Domínguez Duarte.
Depto. de Cirugía, FSFB.
Bogotá, D.C., Colombia

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