REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA

Colecistectomía Laparoscópica
Experiencia en Hospital de Segundo Nivel

VERGNAUD J.P., MD; PENAGOS S., MD; LOPERA C, MD; HERRERA A., MD, SCC; ZERRATE A., MD; VÁSQUEZ J., MD.

Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica, Hospital de segundo nivel, procedimiento ambulatorio.

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo que incluyó todas las colecistectomías laparoscópicas (CL) realizadas entre marzo de 1993 y mayo de 1999, en el Hospital Manuel Uribe Ángel, de Envigado. Se practicaron 898 procedimientos y se describieron los datos de 739. En el 76% la CL se practicó en mujeres, y el promedio de edad fue de 42.5 años. La colelitiasis no complicada (90.9%) y la colecistitis aguda calculosa (6.8%) se describieron como las indicaciones más frecuentes de CL. El porcentaje de conversión fue del 2.6%; para el sexo femenino fue de 1.8%, y para el masculino, de 6.1% (p=0.005). Así mismo. Para la colelitiasis no complicada fue del 1.9%, y para la colecistitis aguda calculosa, de 8.0% (p=0.01). La edad y la clasificación de ASA no fueron factores de riesgo de conversión. Se presentaron complicaciones mayores en el 3.8% de los pacientes, siendo la hemorragia la más importante en el 1.2%. En el 0.5% de los pacientes se produjo lesión de la vía biliar. El 4.5% presentó complicaciones menores; la infección del puerto umbilical fue la más frecuente en un 3.8% de los pacientes. El procedimiento se realizó ambulatoriamente en el 75.4% de los pacientes y sólo se encontró la clasificación de ASA como un factor de riesgo para dicho procedimiento (p=0.00001).

INTRODUCCIÓN

Próximos a cumplir 15 años de introducida la colecistectomía laparoscópica (CL), esta técnica ha reemplazado exitosamente la cirugía abierta en el tratamiento de la litiasis vesicular (1,2). Con la popularización de esta técnica se ha incrementado en 20% al año aproximadamente el número de colecistectomías en EE.UU, debido a los excelentes resultados con esta cirugía mínimamente invasora (3). En Latinoamérica, Leopoldo Gutiérrez y col. en México, y Luis Eduardo Ayala y col. en Venezuela, realizaron las primeras CLs en 1990 (4,5). Este procedimiento es un método seguro y es actualmente el tratamiento de elección para la litiasis vesicular sintomática (6). Después de aceptada ampliamente esta técnica y pasado el período de la curva de aprendizaje, nuestro objetivo fue el de evaluar los resultados en un hospital de segundo nivel.

MÉTODOS Y PACIENTES

Este es un estudio descriptivo retrospectivo de todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas de abril de 1993 a mayo de 1999 en el Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado, un centro hospitalario de segundo nivel, previa aprobación del comité de investigaciones de la institución. Se tomaron las historias clínicas anotadas en el registro quirúrgico desde que se implementó esta técnica.

Los primeros procedimientos fueron realizados por cirujanos adiestrados en animales y, posteriormente, la mayoría de las CLs las realizaron Residentes de cirugía general. Los pacientes recibieron una dosis profiláctica de cefalosporina de primera generación, un antihemético (metoclopramida) y un analgésico (AINE) durante la inducción anestésica. Los sitios de los trocares fueron infiltrados con anestesia local (Bupivacaína) antes de realizar la introducción de éstos. La disposición de los puertos laparoscópicos fue según la técnica americana con dos trocares subcostales derechos, uno subxifoideo y uno umbilical. Aproximadamente la cuarta parte de los procedimientos se realizaron con un solo trocar subcostal.

Los pacientes de bajo riesgo quirúrgico que toleraron una dieta líquida en el postoperatorio inmediato y cuyo dolor fue tolerable y controlable se trataron ambulatoriamente. Los pacientes se revisaron al séptimo día posquirúrgico para una evaluación clínica temprana, y entre los 20 y los 30 días para una nueva revisión clínica y evaluación del resultado histopatológíco.

Para el análisis de la información se utilizó el paquete EPI-INFO 6.04. Las diferencias de proporciones se evaluaron con un Chi² de Pearson y la diferencia de medias por medio de la T de Student.

RESULTADOS

En marzo de 1993 se realizó la primera CL en el Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado y hasta mayo de 1999 se habían realizado 898 procedimientos. Las historias clínicas de 159 pacientes no estaban disponibles al momento del análisis; por lo tanto, los resultados del estudio se basan en los datos de 739 pacientes (82.3% del total).

El promedio de edad fue de 42.5 años, con un rango entre 5 y 87 años. El sexo femenino predominó con 76% del total de procedimientos y con una relación de 4 mujeres por 1 hombre. El promedio de edad en los pacientes de sexo femenino fue de 41.8 años y para el masculino fue de 47 años. En la mayoría de los pacientes el diagnóstico se confirmó con ultrasonografía transabdominal. La colelitiasis no complicada con 90.9%, y la colecistitis aguda calculosa con 6.8%, fueron las indicaciones de cirugía más frecuentes. Le siguen en frecuencia la colecistitis acalculosa con 0.8%, el pólipo vesicular con 0.7%, la colecistosis hiperplásica y la disquinesia del esfínter de Oddi, con 0.2% cada una; y la colecistitis crónica y el tabique vesicular, con 0.1% cada una. En los casos de disquinesia del esfínter de Oddi el diagnóstico fue por descarte.

Los hallazgos intraoperatorios se correlacionaron con las indicaciones quirúrgicas y se describieron como colelitiasis no complicada, con 84.5%; colecistitis aguda calculosa con 8.0%, colecistitis crónica con vesícula esclerosa y retráctil con 4.8%; vesícula normal y sin cálculos, en 1.0%; colecistitis acalculosa en 0.7%; colecistosis hiperplásica en 0.4%; pólipos en 0.4%, y carcinoma vesicular en 0.1%.

El porcentaje total de conversión fue del 2.6%; para el sexo femenino fue del 1.8%, y para el masculino del 6.1%, existiendo una diferencia significativa entre los sexos (p=0.005); ésta no se observó entre la edad y el riesgo de conversión (p=0.1), aunque fue mayor el porcentaje en la 7ª y 8ª décadas, con 7.35% y 5.13%, respectivamente. En pacientes ASA I este porcentaje fue de 2.3%; pacientes ASA II, de 3.7%; pacientes ASA III, de 4.0%, y en pacientes ASA IV, de 0%, sin existir una diferencia significativa (p=0.8) Con relación al diagnóstico preoperatorio, el porcentaje de conversión para la colelitiasis no complicada fue del 1.9% y para la colecistitis aguda calculosa, del 8.0%, existiendo una diferencia significativa (p=0.01). De la misma manera, existió tal diferencia entre los hallazgos intraoperatorios (Figura 1).

Figura 1. Porcentaje de conversión vs los hallazgos intraoperatorios. Colelitiasis no complicada, colecistitis aguda calculosa y vesícula esclerosa y retráctil (p= 0.0004).

Las complicaciones mayores se presentaron en el 3.8% de los pacientes; la más frecuente fue la hemorragia, en el 1.2% de ellos. No existió una diferencia significativa entre los hallazgos intraoperatorios y el riesgo de presentar alguna de las complicaciones mayores (Tabla 1). Se presentó muerte en el postoperatorio (30 días) en el 0.27% de los pacientes (n=2). No se presentó lesión de víscera maciza o lesión de grandes vasos. El riesgo de muerte no se relacionó con los hallazgos intraoperatorios ni con la clasificación de ASA (p=0.7, y p=0.1, respectivamente).

Tabla 1. Complicaciones mayores. Varias complicaciones se presentaron en un mismo paciente; 2 de los 5 pacientes con colección perihepática presentaron un bilioma.

Las complicaciones menores se reportaron en el 4.5% de los pacientes. La infección de la herida quirúrgica fue la más frecuente y siempre ocurrió en el puerto umbilical. El porcentaje de infección no se correlacionó con los hallazgos intraoperatorios (p = 0.6) (Tabla 2).

Tabla 2. Complicaciones menores. No se incluyen el dolor abdominal ni la omalgia de los pacientes que requirieron rehospitalización.

El procedimiento fue ambulatorio en el 75.4% del total de pacientes. Por ASA se dividieron así: ASA I, el 69.3%; ASA II, el 26.3%; ASA III, el 4.0%; y ASA IV, el 0.3%. El porcentaje de pacientes tratados ambulatoriamente se relacionó inversamente con la clasificación de ASA; esta diferencia fue estadísticamente significativa (Figura 2). Por el contrario, el porcentaje de rehospitalización y el riesgo de muerte no se correlacionó significativamente con el ASA (p = 0.19).

Requirieron rehospitalización 31 pacientes (4.19%); la causa más importante de ésta fue el dolor abdominal en el hipocondrio derecho, en 17 casos; le siguen el absceso intraabdominal con 3 casos, la omalgia derecha, la pancreatitis aguda, la lesión de la vía biliar y el hematoma o sangrado de un puerto laparoscópico, con 2 casos cada uno; y vómito de difícil tratamiento, íleo intestinal prolongado, granuloma por cuerpo extraño, dolor en el puerto umbilical que requirió analgesia parenteral y litiasis residual, con 1 caso cada uno. En el grupo de pacientes hospitalizados el porcentaje de rehospitalización fue de 6.78%, y en el grupo ambulatorio de 3.48%, existiendo una diferencia significativa entre los dos grupos. (p=0.05)

 

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