REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA

La Autotransfusión en Medellín
Diez Años de Experiencia

VÉLEZ-ROJAS H.,MD, SCC.

Palabras clave: Autotransfusión, Sangre autóloga, Choque hemorrágico.

Ante el aumento cada vez mayor de los índices de mortalidad por choque hemorrágico debido a la gravedad de las lesiones traumáticas y al déficit de los bancos de sangre, en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, se decidió emplear la autotransfusión de sangre total en estos pacientes y en otros con hemorragia severa de origen médico: gestación extrauterina e hiperesplenismo, y en algunas operaciones electivas sobre el hígado y el corazón. Se presentan los resultados obtenidos entre 1984 y 1995 con el uso de la autotransfusión en 650 pacientes. El 25% de ellos recibió sangre con contaminación bacteriana originada en las vísceras huecas del abdomen lesionado. Con el uso de sangre autóloga se eliminaron muchos de los problemas originados por la sangre de banco: demora en su entrega, isoinmunización, fibrilación auricular y sobre todo, transmisión de infecciones como VIH, hepatitis y paludismo, entre otras.

INTRODUCCIÓN

En Colombia, las complicaciones y la muerte de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias originadas por el choque hipovolémico, constituyen un problema que deben enfrentar los médicos cada vez con mayor frecuencia, debido a la violencia (1) y a la severidad del trauma intencional o accidental; éste desencadena grandes pérdidas sanguíneas que no logran ser compensadas por los exiguos depósitos de los bancos de sangre. Ello y el riesgo de transmisión sanguínea de enfermedades infecciosas, como sífilis, hepatitis, Chagas y SIDA, han hecho que se recurra a la propia sangre del mismo paciente en forma de autotransfusión.

La autotransfusión se ha definido como el procedimiento por el cual se devuelve a la circulación general la sangre que ha perdido un paciente por el área traumática y que se ha acumulado en una de las cavidades corporales.

La autotransfusión se ha utilizado desde el siglo pasado: en 1818, Blundell (2) la realizó por primera vez en Inglaterra al inyectar 8 onzas de sangre perdida en un parto, y luego en 1886, Duncan transfundió 100 mL de sangre durante la amputación de un miembro inferior (3). A partir de entonces se le ha empleado en diversos países y en diferentes situaciones quirúrgicas: embarazo ectópico roto (4), hemotórax masivo (5), miomatosis uterina (6), esplenectomía (7), estallido esplénico (8), hemangiomas cerebrales (9) y en variadas situaciones de urgencias, como en guerras y desastres así como en cirugías por trauma o electivas.

La autotransfusión se emplea en Colombia desde 1948, cuando el recién fundado banco de sangre del Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), de Medellín, fue incapaz de suplir la demanda para la operación urgente de una paciente con anemia aguda por embarazo ectópico roto (10); se la siguió utilizando en pequeña escala hasta 1984, cuando empezó su empleo sistemático y con adaptaciones tecnológicas que buscaban acomodarse a nuestros recursos y posibilidades.

En este trabajo se presentan los resultados obtenidos entre 1984 y 1995 con el uso de la autotransfusión en pacientes que requirieron una operación urgente en el HUSVP de Medellín. Esta sistematización de nuestra experiencia es fundamental para el planteamiento de investigaciones prospectivas que permitan esclarecer su verdadera utilidad y sus limitaciones.

MATERIALES Y MÉTODOS

Los Pacientes

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo en el que se revisó la experiencia de la autotransfusión en 650 pacientes urgentes o electivos del HUSVP y de algunas clínicas particulares de Medellín, entre diciembre de 1984 y junio de 1995. Dichos pacientes fueron atendidos en los servicios de urgencias de esas instituciones y presentaban pérdidas sanguíneas o acumulaciones en una cavidad corporal mayores de 500 mL o iban a ser sometidos a operaciones electivas que por su naturaleza hacían prever una pérdida significativa de sangre durante el acto quirúrgico.

Procedimiento de la autotransfusión

Se efectuó en cinco etapas sucesivas: decisión, recolección, anticoagulación, filtración y reinfusión.

- Decisión. Era tomada por el cirujano en el momento de iniciar el acto quirúrgico.

- Recolección. Cuando existía sangre acumulada en el tórax o el abdomen, se procedía de la siguiente manera:

a. En el tórax se puncionaba con la aguja No. 18 de la bolsa de flebotomía que usan los bancos de sangre, que ya tiene anticoagulantes, directamente en la pared del tórax en el espacio intercostal apropiado o en el extremo distal del tubo de toracostomía ya pinzado.

b. Si el tórax y el abdomen ya estaban abiertos, se extraía la sangre de la cavidad con ayuda de un pequeño recipiente o aspirando con un equipo al vacío (11) o con una bomba aspirante-impelente de SARNS (Sams Incorporated, Ann Arbor, Michigan, EEUU).

- Anticoagulación. Se emplearon dos sistancias anticoagulantes (12):

a. Citrato de sodio en forma de citrato-fosfato-dextrosa, que es la sustancia que contienen las bolsas del banco para recibir la sangre del donante.

b. Heparina en solución de 0.4 mL en 500 mL de solución salina, mezclada con la sangre extraída, especialmente de la cavidad abdominal, en una proporción del 20%. Esta mezcla se realizó en una de dos modalidades: 1) In situ, agregando de una vez la totalidad de la solución a la sangre en la cavidad, después de calcular el volumen allí almacenado y procurando una mezcla uniforme; 2) fraccionada, aspirando alternadamente volúmenes de heparina y de sangre almacenada en proporción de 20/80 hasta la recolección total.

- Filtración. Se lleva a cabo durante el proceso de recolección y luego nuevamente en el momento de la reinfusión hacia el paciente (13). En el primer paso, si había coágulos grandes o partículas tisulares de mayor tamaño, la sangre se pasa inicialmente a través de un cedazo plástico y luego por un filtro doble de nylon de la llamada screen de 140 y 80 micras, colocado en la parte distal del tubo aspirador en su conexión con el recipiente de recolección. Para la reinfusión se utilizó el filtro que tiene los equipos de transfusión sanguínea (14).

- Reinfusión. Se hace a partir del recipiente colector, directamente hacia las venas del paciente, durante la intervención quirúrgica o al final de ella cuando ya están controladas todas las áreas sangrantes. Esta última modalidad se usaba sólo si el estado de hipovolemia del paciente lo permitía.

El postoperatorio del paciente fue controlado por el equipo de cirujanos que había efectuado la intervención quirúrgica y la autotransfusión.

Complicaciones

Toda transfusión sanguínea acarrea peligros (15) tales como errores en la clasificación del grupo, transmisión de enfermedades (16-20), arritmias cardíacas por empleo de sangre fría, inoportunidad por la demora que implica la toma de las muestras de sangre, su envío al banco, su estudio y su devolución. Estos peligros se eliminan con el uso de sangre autóloga aunque ésta también origina complicaciones que se clasifican en 4 tipos:

- Trastornos de coagulación, como coagulopatía dilucional por consumo de los factores de coagulación, fibrinógeno y plaquetas (21,22).

- Trauma y lisis de los eritrocitos, provocados por la turbulencia de la aspiración o por los rodillos de los equipos. Ello y el tiempo que permanece la sangre acumulada en una de las cavidades, provocan la lisis con la consiguiente liberación de hemoglobina que puede desencadenar una insuficiencia renal aguda (IRA).

- Émbolos sólidos y gaseosos (23) ocasionados por la manipulación y por el trauma de los tejidos. Los primeros, a su vez, pueden desencadenar coagulación intravascular diseminada (24).

- Contaminación bacteriana producida por gérmenes diferentes de los del paciente (25) o por los suyos propios, habitantes normales de las vísceras huecas de la cavidad abdominal (26-30).

Análisis de la información

La información se obtuvo de un formulario diligenciado por los cirujanos en el postoperatorio inmediato que fue diseñado con el fin de conservar un registro de la experiencia independiente de las historias clínicas hospitalarias. De él se tomaron las variables consideradas de mayor importancia para el análisis y que pudiera orientar la formulación de investigaciones futuras.

La sistematización, el procesamiento de los datos y el análisis estadístico se hicieron en el programa Epi Info 6.04 (OMS/CDC de Estados Unidos). Para el análisis se utilizarón medidas estadísticas descriptivas de frecuencia, de tendencia central y de dispersión, según fuera el caso. Para establecer relaciones entre las variables se utilizaron las pruebas X2 y t student y un nivel de significación del 0.05.

RESULTADOS

Descripción de los pacientes

Se incluyeron 650 pacientes con edades comprendidas entre 7 y 82 años. El promedio de 26.9 años (DE: 10.4 años). El 62.6% (407/650) tenían entre 15 y 34 años. Hubo 595 hombres (91.5%) y 55 mujeres (8.5%).

Seiscientos treinta y tres pacientes (97.4%) sufrieron algún tipo de trauma y los 17 restantes (2.6%) fueron de origen no traumático. De los traumatizados, 296 lo fueron por arma de fuego (46.8%), y 271 (42.8%) por armas cortopunzantes; los 66 restantes (10.4%) tuvieron traumas cerrados. Tuvo heridas traumáticas el 98.7% (587/595) de los hombres y el 83.6% (46/55) de las mujeres. Las 9 mujeres restantes presentaron hemorragia de aparición espontánea, causada por embarazo ectópico, ruptura de aneurisma o estallido esplénico.

Características clínicas

El compromiso, según las áreas corporales afectadas en los pacientes traumatizados, fue del tórax en el 42% (266/633), el abdomen en el 38.4% (243/633) el tórax y abdomen simultáneamente en el 18% (114/633) y en otras áreas en los 10 restantes.

Según los órganos afectados por el trauma, la lesión fue vascular en 302 pacientes (46.5%), de víscera sólida en 82 (12.6%), de víscera hueca en 16 (2.5%), de víscera sólida y hueca en 27 (4.22%) y tanto vascular como víscera sólida y hueca en 223 (34.3%) (Tabla 1).

Tabla 1. Sistemas y principales órganos comprometidos.

Entre los 633 pacientes traumatizados, 266 (42.0%) que presentaban lesión de víscera hueca, se supone que su contenido contaminó la sangre libre en la cavidad.

El promedio de sangría fue 3 litros (DE: 1.5) en los pacientes traumatizados y 3.2 litros (DE: 2.5) en los no traumatizados.

La autotransfusión

La bolsa de transfusión fue el método de recolección más empleado en la autotransfusión urgente: se usó en 234 pacientes (37%); fue seguida por el pocillo en 214 pacientes (33.8%); la bomba de Sams en 131 pacientes (20.7%); y la bomba al vacío en 54 pacientes (8.5%). En las autotransfusiones por operaciones electivas (17 casos) la distribución fue similar.

De los 633 pacientes con trauma que recibieron autotransfusión urgente se empleó heparina en 383 (60.5%), citrato en 224 (35.4%), ambas en sólo 6 pacientes (0.9%) y ningún anticoagulante en 20 (3.2%). En 84 pacientes se aplicó la heparina in situ. El promedio de unidades de heparina utilizadas en 383 pacientes traumatizados fue de 3.440 unidades (DE: 1.750), con una variación en la dosis, según los años (Tabla 2).

Tabla 2. Dosis de heparina empleada según períodos de años en diferentes momentos del estudio.

El volumen de sangre transfundida en los 422 pacientes traumatizados que no recibieron sangre del banco fue en promedio de 1.670 mL (DE:1.059) y varió desde 250 hasta 8.800 mL. En los 211 pacientes en quienes se utilizó sangre de banco además de la autóloga, el promedio de volumen de autotransfusión fue de 1.280 mL (DE: 1.155 mL). Cada individuo de un grupo de 135 pacientes traumatizados recibió adicionalmente, en promedio, 190 mL de glóbulos rojos.

Al comparar el volumen de sangre que perdió cada paciente traumatizado con la cantidad total que se reemplazó por autotransfusión y por sangre de banco, se obtiene un superávit o un déficit. El primero se presentó en el 5% (32/633) de los pacientes, con un promedio de 633 mL (DE: 678), pero a su vez, estos fueron quienes mayor sangrado tuvieron (promedio 3.8 L). Entre quienes tuvieron déficit en el reemplazo sanguíneo (601/633) el promedio fue de 924 mL (DE: 702).
La autotransfusión, a pesar de su seguridad, también presenta complicaciones. Estas se dieron en el 39.7% de los pacientes traumatizados (251/633) (Tabla 3), en quienes la principal complicación fue la muerte en 138 pacientes (21.8%).

Tabla 3. Complicaciones en 633 pacientes traumatizados.

*Incluye: fístula, peritonitis química, reintervención, coagulación intravascular diseminada, hemotórax coagulado, evisceración, hemiplejia, postoperatorio prolongado, obstrucción intestinal, síndrome compartimental, hematuria, herida de vejiga, hemorragia, tórax congelado, tromboflebitis.

La armas de fuego fueron la principal causa de trauma en los pacientes complicados. Entre los 138 muertos, 89 (64.5%) fueron heridos por arma de fuego (AF) y 34 (24.6%) por arma cortopinzante (ACP). Similar distribución de las armas empleadas ocurrió en las demás complicaciones, excepto en la hemorragia en capa (AF 29%, y ACP 57.1%). En quienes no se complicaron, la frecuencia fue del 38.7% de heridas con AF; 54.7% con ACP; 6.6% con otras armas.

Considerando en una categoría los 113 pacientes vivos que presentaron alguna complicación, y en otra los 138 muertos, y comparándolos con los 382 no complicados, se observa en la Tabla 4 la relación existente entre las magnitudes del sangrado, de la autotransfusión y del déficit, con las posibles complicaciones; en los tres parámetros las diferencias fueron significativas; sin embargo, esta asociación se debe al volumen de sangre no reemplazada.

Tabla 4. Relación entre las complicaciones y los volúmenes de sangre.*

En la Figura 1 se presentan los diversos tipos de complicaciones en los pacientes que recibieron sangre presumiblemente contaminada. Se evidencia una relación de esta condición con la sepsis y con otras complicaciones no sépticas. No hay relación de la sangre contaminada con la complicaciones hemorrágicas y con la muerte. Los pacientes que recibieron sangre contaminada tuvieron un déficit volumétrico mayor que los que la recibieron no contaminada (diferencia: 0.12 L p= 0.01).

Figura 1. Complicaciones en pacientes autransfundidos con sangre contaminada.

No se encontraron diferencias en los diversos tipos de complicaciones según el volumen de heparina empleada (unidades por litro de sangre autotransfundida) (p>0.01).

 

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